Приказ Минфина РФ от 1 ноября 2004 г. N 97н "Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на игорный бизнес и Порядка ее заполнения" (с изменениями от 24 января 2005 г., 16 ноября 2006 г.) стр. 2

| | | |
|Руководитель _________________________________|Сведения о представлении налоговой декларации | |
| (фамилия, имя, отчество (полностью)|Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V)| |
| | +--+ +--+ +--+ | |
| |лично | | по почте | | по телекоммуникационным | | | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | +--+ +--+ каналам связи +--+ | |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | | | | |
| МП +-+-++-+-++-+-+-+-+ | +--+--+--+ | |
| |на | | | | страницах | |
| | +--+--+--+ | |
| | | |
|Для индивидуального предпринимателя | | |
| | | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | +-+-+-+ | |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | | |с приложением подтверждающих | | | | листах | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ |документов или их копий на +-+-+-+ | |
| | | |
| | | |
|Представитель налогоплательщика_______________| | |
| фамилия, имя, отчество| | |
| (полностью) | | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | | |Дата представления | | | | | | | | | | | | |
| МП +-+-++-+-++-+-+-+-+ |декларации +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+| |
| |Зарегистрирована за N | | | | | | | | | | | || |
| _______________________________________| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+| |
| наименование документа, подтверждающего| | |
| _______________________________________| | |
| полномочия представителя | ________________________ __________________ | |
+--+ | Фамилия, И. О. Подпись |+--+
| | | || |
+--+-------------------------------------------+---------------------------------------------------------++--+
+--+-----------+--+--------------------------------------------------------------------------------------+---+
| | | | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
+--+ штрих-код +--+ ИНН | | | | | | | | | | | | | | |
| 5201 1030 +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+ | |
| КПП | | | | | | | | | | Стр | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+ | |
| Форма по КНД 1152011 | |
| Раздел 00001 | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет, | |
| по данным налогоплательщика | |
| | |
| | |
| Показатели Код Значения показателей | |
| строки | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Код бюджетной классификации 010 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Код по ОКАТО 020 | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Сумма налога, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| уплате в бюджет (руб.) 030 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |