Средняя температура в помещении ______________________________ °С
Средняя относительная влажность в помещении ___________________%
F Оснащение и состояние помещения
F1 Стены и пол
[ ] Стены покрыты обоями
[ ] Стены покрыты пластиком
[ ] Покрашенные стены (с предварительной штукатуркой)
[ ] Мелованный картон
[ ] Обшивка стен деревянными панелями
[ ] Ковровое покрытие пола
Приклеенное ? [ ] Да [ ] Нет
Возраст __________________лет
[ ] Пластиковое покрытие пола
Приклеенное ? [ ] Да [ ] Нет
Возраст покрытия __________лет
[ ] Напольная плитка
[ ] Другое ________________________________
F2 Ремонт
[ ] Ремонт в течение последних трех месяцев
Что было отремонтировано? ______________________________
[ ] Другие изменения в помещении и в непосредственной близости от него
(например, в соседних помещениях) за последние три месяца?
В чем они состояли? ________________________
F3 Поступление новой мебели в помещение в последние три месяца
[ ] Да [ ] Нет
F4 Ущерб, причиненный водой
[ ] Да [ ] Нет
Время ________________________
Тип __________________________
Место ________________________
Был ли проведен ремонт?
[ ] Да [ ] Нет
Когда ________________________
F5 Видимая плесень
[ ] Да [ ] Нет
Описание ________________________________________________
G Деятельность людей в помещении
G1 Число людей
Нормальное размещение _____________________________человек
Во время отбора проб / _________измерения человек постоянно находились в
помещении
Домашние животные _______________________________________________________
G2 Табачный дым
[ ] Помещение для некурящих
[ ] Помещение для курящих
Среднее количество табака, выкуриваемое в помещении за
день ______________________ сигарет / сигар / трубок
[ ] Курили ли в помещении до начала измерений
[ ] Регулярно
[ ] Нерегулярно