ar-net.ru М.П. Начальник поликлиники (амбулатории) ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Лечащий врач ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г.
Приложение N 3
к Положению об организации медицинского
обслуживания и санаторно-курортного лечения
в медицинских учреждениях системы МВД России
Справка
Дана ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) действительно находился (-лась) на лечении в
санатории (ЦВМиР) _______________________ с _____________ по ____________
(наименование)
по путевке N ____, выданной _____________________________________________
(указать наименование учреждения, выдавшего путевку)
Во время пребывания в санатории (ЦВМиР) находился на постельном режиме
с ____________ по _____________ по поводу _______________________________
_________________________________________________________________________
(диагноз заболевания)
М.П. Лечащий врач ________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Председатель ВК ________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г.
Приложение N 4
к Положению об организации медицинского
обслуживания и санаторно-курортного лечения
в медицинских учреждениях системы МВД России
Журнал
записи больных, имеющих противопоказания
+-----+-------------+------------+-----------+-------+---------+-------+--------+--------+---------+-----------+
| N |Фамилия, имя,| Точное | Адрес | Номер | Диагноз |Диагноз| Причины| Куда | Куда, | Когда |
| п/п | отчество |наименование|учреждения,|истории|по месту |санато-| призна-| направ-| кому, | получен |
| | больного | лечебного |организации|болезни| отбора | рия | ния | лен | когда и | ответ, и |
| | |учреждения, | | | | |больного|больной |за каким | какие |
| | |направившего| | | | |противо-| | номером |мероприятия|
| | | больного, | | | | |показан-| | посыла- | проведены |
| | | или | | | | | ным | | лись по | по месту |
| | |организации,| | | | | | | месту |отбора или |
| | | выдавшей | | | | | | |отбора и | выдачи |
| | | путевку | | | | | | | выдачи | путевки |
| | | | | | | | | | путевки | |
| | | | | | | | | | акты | |
+-----+-------------+------------+-----------+-------+---------+-------+--------+--------+---------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-----+-------------+------------+-----------+-------+---------+-------+--------+--------+---------+-----------+
| | | | | | | | | | | |
+-----+-------------+------------+-----------+-------+---------+-------+--------+--------+---------+-----------+
+-----+-------------+------------+-----------+-------+---------+-------+--------+--------+---------+-----------+
Приложение N 5
к Положению об организации медицинского
обслуживания и санаторно-курортного лечения
в медицинских учреждениях системы МВД России
Акт
врачебной комиссии санатория (ЦВМиР)
на больного, имеющего противопоказания
1. Название санатория (ЦВМиР) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Адрес санатория (ЦВМиР) ______________________________________________
3. Больной ____________________________________________ 19__ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество)
прибыл в санаторий (ЦВМиР) по путевке N _______________________, выданной
_________________________________________________________________________
(указать наименование учреждения, выдавшего путевку)
на срок с ________________________________ по __________________________,