Строительные нормы и правила СНиП 12-01-2004"Организация строительства"(одобрены постановлением Госстроя РФ от 19 апреля 2004 г. N 70) стр. 8

(фамилия, инициалы, организация, должность)
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
произвели осмотр конструкций (систем), выполненных ______________________
_________________________________________________________________________
(наименование исполнителя работ (подрядчика)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К приемке предъявлены следующие конструкции (системы)
_________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика конструкций)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации
_________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, N чертежей и дата их составления
или идентификационные параметры эскиза или записи
в журнале авторского надзора)
3. При выполнении работ применены _______________________________________
(наименование материалов,
_________________________________________________________________________
конструкций, изделий со ссылкой на паспорта
_________________________________________________________________________
или другие документы о качестве)
_________________________________________________________________________
4. Освидетельствованы скрытые работы, входящие в состав конструкций
(систем) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются виды скрытых работ и N актов их освидетельствования)
5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ, конструкций
и систем, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций
_________________________________________________________________________
(даты, номера, фамилия исполнителя)
б) заключения строительной лаборатории о фактической прочности бетона
_________________________________________________________________________
(даты, номера, фамилия исполнителя или дата записи в журнале работ)
в) документы о контроле качества сварных соединений
_________________________________________________________________________
г) лабораторные журналы, журналы работ и другая необходимая
производственная документация, подтверждающие качество выполненных работ
________________________________________________________________________.
6. Проведены необходимые испытания и опробования
_________________________________________________________________________
(указываются наименования испытаний,
_________________________________________________________________________
N и даты документов)
7. При выполнении работ установлены отклонения от проектно-сметной
документации ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(при наличии отклонений указывается, кем согласованы,
_________________________________________________________________________
N чертежей и дата согласования)