+----------------------------------+------------------------------------+
|1. Наименование таможенного |2. Заявитель |
|органа, выдавшего предварительное | |
|решение | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
|3. Регистрационный номер |4. Дата принятия (число, месяц, год)|
| | |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
|5. Наименование товара |6. Страна происхождения товара |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
|7. Сведения о товаре, необходимые для определение страны происхождения |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
|8. Обоснование принятия решения |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
|9. Для служебных отметок |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
|10. Подпись должностного лица таможенного органа |
| |
| ...................... ................... ......................... |
| (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+