| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |отметить знаком V) |
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | | +-+ +-+ +-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |лично | | по почте| | уполномоченным | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | +-+ +-+ представителем +-+ |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | | +-+-+-+ |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |на страницах | | | | |
|Главный бухгалтер _______________________________ | +-+-+-+ |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью)|с приложением подтверждающих +-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |документов на | | | | листах |
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | +-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |Дата представления | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |декларации +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| | |
|Уполномоченный представитель______________________| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Фамилия, Имя, Отчество |Зарегистрирована за N| | | | | | | | | | | | | |
| (полностью) | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+ |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |Категория | | |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |налогоплательщика +-+ |
| мп +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | 1 - крупнейший, 2 основной,|
| | 3 - прочие |
| | |
| _____________________________ _________________|
| Фамилия, и.о. Подпись |
| |
|* В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного представителя следует|
| заполнить сведения: |
| ФИО, телефон, документ, удостоверяющий личность и адрес места жительства в Российской Федерации|
| на странице 2 титульного листа налоговой декларации |
| |
+-+ +-+
+-+----------------------------------------------------------------------------------------------+-+
+-+------------+-+---------------------------------------------------------------------------------+
+-+ Штрих-код +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| 52004 02 5 ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-+ |
| КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-+ |
| |
| Форма по КНД 1152004|
|Сведения о физическом лице |
| |
|В случае отсутствия ИНН физического лица (включая руководителя, главного бухгалтера и |
|уполномоченного представителя), сообщаю: |
| |
|Фамилия, Имя, Отчество физического лица___________________________________________________________|
| |
|Код города и номер контактного телефона: служебный__________________ домашний ____________________|
| |
| +----+--+--+ |
|Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________________|Код | | | |
| +----+--+--+ |
|Серия и номер документа, удостоверяющего личность_________________________________________________|
| |
|Кем выдан_________________________________________________________________________________________|
| |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ |
|Дата выдачи документа | | | | | | | | | | | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ |
| |
|Адрес места жительства в Российской Федерации*: |
| |
| +--+--+--+--+--+--+ |
|Почтовый индекс | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+ |
| +----+--+--+ |
|Субъект Российской Федерации__________________________________________________|Код | | | |
| +----+--+--+ |
|Район ____________________________________________________________________________________________|
| |
|Город ____________________________________________________________________________________________|