Члены участковой избирательной
комиссии
____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП
"___"_______ 2004 года
экземпляр N 1 акта - в территориальную избирательную комиссию;
экземпляр N 2 акта - в дело.