Приказ от 17.11.2003 N 72 "Об утверждении Порядка ведения приемо-сдаточных актов на железнодорожном транспорте" стр. 3

Станция назначения _______________________________________________
Станция отправления ______________________________________________
N вагона _____________________ N накладной _______________________
Грузоотправитель _________________________________________________
Грузополучатель __________________________________________________
Наименование груза _______________________________________________
Место выдачи (приема) ____________________________________________
N пути, склада, площадки
Вагон погружен средствами ________________________________________
перевозчика, грузоотправителя
1. Выдача груза по частям из вагона, склада или прием груза на склад по частям
Дата,  время Наиме- нова-  ние  груза Коли- чест- во  мест Мас- са,  кг Автомобиль N  дове- рен-  ности
номер ав-  том.  (по-  лу-  при-  цепа)при- был убылN  про- пус- ка грузо- полу-  ча-  тель,  грузо- от-  прави- тель пере- воз-  чик
ИТОГО:
Перевозчик _______________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
Грузоотправитель, грузополучатель ________________________________
наименование организации,
Ф.И.О., подпись
На основании доверенности N __________ от _______________ г.
2. Результаты проверки при выдаче груза
Значится по документам
Количество  мест УпаковкаНаименование  груза Общая мас- са, кг Масса одного места   при стандартной   упаковке
В действительности оказалось
Количество  мест УпаковкаНаименование  груза Общая мас- са, кг Масса одного места   при стандартной   упаковке
В том числе поврежденных
Количество  мест УпаковкаНаименование  груза Общая мас- са, кг Масса одного места   при стандартной   упаковке
Дата "__" __________ г. ____ час. ___ мин.
Перевозчик _______________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
Грузополучатель __________________________________________________
наименование организации, Ф.И.О., подпись
На основании доверенности N _________ от _______________ г.

Форма КЭУ-4ВЦ Приемо-сдаточный акт

Форма КЭУ-4ВЦ
ХХХХ
ПРИЕМО-СДАТОЧНЫЙ АКТ N ----
ххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх
Перевозчик -------------------------------------------------------
ххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх
Станция назначения -----------------------------------------------
хххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх
Станция отправления ----------------------------------------------
хххххххххххххххххххххх ххххххххххххххххххххх
N вагона ---------------------- N накладной ---------------------
ххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх
Грузоотправитель -------------------------------------------------
хххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх
Грузополучатель --------------------------------------------------
ххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх
Наименование груза -----------------------------------------------
хххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх