Приказ Минфина РФ от 28 ноября 2000 г. N 105н "О формах бухгалтерской отчетности страховых организаций и отчетности, представляемой в порядке надзора" стр. 3

Отчет о движении денежных средств страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию

 +-------------+
 | Коды |
 Форма N 4а-страховщик +-------------+
 за __________ 200_ г. по ОКУД | 0710004 |
 +---+----+----+
 Дата (год,| | | |
 месяц, число)| | | |
 +---+----+----+
Страховая организация __________________ по ОКПО| |
Идентификационный номер +-------------+
налогоплательщика ИНН| |
Вид деятельности +-------------+
 ------------------------ по ОКВЭД| |
Организационно-правовая форма/форма собственности +------+------+
---------------------------------------- по ОКОПФ/ОКФС| | |
 | | |
 | | |
Единица измерения; тыс.руб./млн.руб. +------+------+
(ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ| 384/385 |
 +-------------+

+------------------+------+-------+-------------------------------------+
| Наименование | Код | Сумма | Из нее |
| показателя |строки| +-----------+-------------+-----------+
| | | |по текущей|по инвести-|по финансо-|
| | | |деятельнос-|ционной дея-|вой дея-|
| | | |ти |тельности |тельности |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
|1.Остаток | 010 | | х | х | х |
|денежных средств| | | | | |
|на начало года | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
|2.Поступило | 020 | | | | |
|денежных средств| | | | | |
|- всего | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| в том числе: | | | | | |
| страховые | 030 | | | х | х |
| платежи и| | | | | |
| субвенции | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| от продажи ос-| 040 | | | | |
| новных средств| | | | | |
| и иного| | | | | |
| имущества | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| кредиты и зай-| 050 | | х | | |
| мы, полученные| | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| дивиденды, | 060 | | х | | |
| проценты по| | | | | |
| финансовым | | | | | |
| вложениям | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| прочие | 070 | | | | |
| поступления | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
|3. Направлено| 100 | | | | |
|денежных средств| | | | | |
|- всего | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| в том числе: | | | | | |
| на оплату| 110 | | | х | х |
| медицинских | | | | | |
| услуг | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| на финансиро-| 120 | | | х | х |
| вание преду-| | | | | |
| предительных | | | | | |
| мероприятий | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| на приобрете-| 130 | | | | |
| ние материаль-| | | | | |
| ных ценностей,| | | | | |
| оплату работ,| | | | | |
| услуг | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| на оплату| 140 | | х | х | х |
| труда | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| на отчисления| 150 | | х | х | х |
| в государст-| | | | | |
| венные внебюд-| | | | | |
| жетные фонды | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| на выдачу| 160 | | | | |
| подотчетных | | | | | |
| сумм | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| на выдачу| 170 | | | х | х |
| авансов | | | | | |
| лечебно-профи-| | | | | |
| лактическим | | | | | |
| учреждениям | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| на финансовые| 180 | | х | | |
| вложения | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| на выплату ди-| 190 | | х | | |
| видендов, про-| | | | | |
| центов по цен-| | | | | |
| ным бумагам | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| на расчеты с| 200 | | | х | |
| бюджетом | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| на оплату про-| 210 | | х | | |
| центов по по-| | | | | |
| лученным кре-| | | | | |
| дитам, займам | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
| прочие выпла-| 220 | | | | |
| ты, перечисле-| | | | | |
| ния и т.п | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+
|4. Остаток| 230 | | х | х | х |
|денежных средств| | | | | |
|на конец отчетного| | | | | |
|периода | | | | | |
+------------------+------+-------+-----------+-------------+-----------+