ar-net.ru |Минздрав России: | | 2000 г. N 19
| - Госкомстату России (по согласо-|на 30 день пос-|+---------------+
| ванной программе) |ле отчетного|| Квартальная |
| |периода |+---------------+
+--------------------------------------+---------------+
+----------------------------------------------------------------------+
|Наименование отчитывающейся организации________________________ |
+----------------------------------------------------------------------+
|Почтовый адрес_________________________________________________ |
+-------+--------------------------------------------------------------+
|Код |Код (проставляет отчитывающаяся организация) |
|формы +-------+-----+-----+------+-----------+--------+--------------+
|по ОКУД|отчиты-|вида |отра-|терри-|министерст-|органи- |формы собст- |
| |вающей-|дея- |сли |тории |ва (ведомс-|зацион- |венности по |
| |ся ор- |тель-|по |по |тва), орга-|но-пра- |ОКФС |
| |ганиза-|ности|ОКОНХ|ОКАТО |на управле-|вовой | |
| |ции по |по | | |ния по |формы | |
| |ОКПО |ОКВЭД| | |ОКОГУ |по ОКОПФ| |
+-------+-------+-----+-----+------+-----------+--------+--------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+-------+-------+-----+-----+------+-----------+--------+--------------+
|0607023| | | | | | | |
+-------+-------+-----+-----+------+-----------+--------+--------------+
1. Средства, выделенные на лекарственное обеспечение _____ тыс.руб.
в том числе из следующих источников:
1.1. бюджетные ассигнования (код 01) _____________________ тыс.руб.
1.2. финансовые средства ОМС (код 02) ____________________ тыс.руб.
1.3. другие поступления (код 03) _________________________ тыс.руб.
2. Фактическое использование денежных средств
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
|N |Международ-|Торговое |Оста- |Произ-|Объем |Едини-|Регистрацион-|
|п/п |ное непате-|наименова-|точный |води- |закуп-|ца из-|ная цена за |
| |нтованное |ние с уче-|срок |тель |ленной|мере- |ед.изм., руб.|
| |наименова- |том лекар-|годно- | |пар- |ния |коп. |
| |ние лекарс-|ственной |сти, % | |тии, | | |
| |твенного |формы и | | |тыс | | |
| |средства |формы вы- | | |руб | | |
| | |пуска | | | | | |
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
+-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------+
+--------+--------+---------------------+--------+----------+-----------+
|Цена |Цена |Количество закуплен- |Наимено-|Наименова-|Источник |
|прайс- |приобре-|ных упаковок всего, |вание |ние орга- |ассигнова- |
|листа |тения за|в т.ч. |органи- |низации, |ний (код) |
|произ- |ед.изм.,+----------+----------+зации и |осуществи-| |
|водите- |руб.коп.|для льгот-|для стаци-|должно- |вшей заку-| |
|ля за | |ных кате- |онарных |сть лица|пку | |
|ед.изм.,| |горий ам- |больных |приняв- | | |
|руб.коп.| |булаторных| |шего ре-| | |
| | |больных | |шение о | | |
| | | | |закупке | | |
+--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------+
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
+--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------+
+--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------+
+--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------+
+--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------+
+--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------+
+--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------+
+--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------+
+--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------+
Код по ОКЕИ: тыс.рублей - 384; рублей - 383; процент - 744; упаковка -
778.
Руководитель
организации _______________________ _______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за __________________ _______________ ______________
составление формы (должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "_____"_________ 20 __ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Краткие указания по заполнению
Сведения представляются по перечню лекарственных средств, установленному Минздравом России.
В разделе 1 формы отражаются средства, выделенные на лекарственное обеспечение в субъектах Российской Федерации в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), утвержденным приказом Минздрава России от 26.01.2000 N 30. По строке 1.1 приводятся сведения о средствах, выделенных из бюджетных ассигнований, по строке 1.2 - полученных от организаций медицинского страхования (ОМС), по строке 1.3 - из других источников (гуманитарная помощь и т.п.). Сведения, выраженные в тысячах рублей, приводится с одним десятичным знаком.
Во 2 разделе представляются данные о фактическом использовании денежных средств. Сведения показываются только по лекарственным средствам с остаточным сроком годности не менее 50%. В графе 3 приводятся данные по каждому торговому наименованию, с учетом лекарственной формы, дозировки, фасовки в соответствии с международным наименованием лекарственных средств, указанному в графе 2. В графе 4 приводится остаточный срок годности, который рассчитывается по формуле
Тост = (1 - Т/Тисх) х 100%, где
Тост - остаточный срок годности в %;
Т - период времени в месяцах с даты выпуска лекарственного средства до последнего месяца отчетного квартала (03 - март, 06 - июнь, 09 сентябрь и 12 - декабрь);
Тисх - срок годности лекарственного средства по нормативному документу в месяцах (указывается на упаковке лекарственного средства).
Пример расчета для отчета за I полугодие 2000 г. по лекарственному средству "Оксолиновая мазь 0,25%".
Дата выпуска - 11.1999 г., срок годности - 11.2000 г.
Т = 7 месяцев (06.2000 г. - 11.1999 г.), Тисх = 24 месяца (11.2001 г. - 11.1999 г.)
Тост = (1 - 7/24) х 100% = 71%
В графе 8 указывается регистрационная цена по каждому торговому наименованию на основании Государственного реестра цен, действующего на момент заполнения бланка формы (в случае отсутствия данных в отчете ставится прочерк). В графе 9 приводятся цены прайс-листа производителя, в графе 10 - цена приобретения, в соответствии с единицей измерения, указанной в графе 7. Данные граф 7, 8, 9 приводятся в рублях с двумя десятичными знаками.
В графах 11 и 12 указывается количество закупленных упаковок в соответствии с единицей измерения по графе 7.
В графе 15 проставляется код источника ассигнований: код 01 - бюджетные ассигнования, код 02 - финансовые средства ОМС, код 03 - другие источники.
Показатели, выраженные в процентах, указываются в целых числах.