Правила безопасности при строительстве линий электропередачи и производстве электромонтажных работ РД 153-34.3-03.285-2002 (утв. РАО "ЕЭС России" 16 августа 2002 г.) стр. 20

мероприятия:
N п.п.
Наименование мероприятия
Срок выполнения
Ответственный исполнитель
1
2
3
4
Начало работ в ___ ч ___ мин ___ 200__ г.
Окончание работ в ___ ч ___ мин ___ 200__ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие
мероприятия:
N п.п.
Наименование мероприятия
Срок выполнения
Ответственный исполнитель
1
2
3
4
6. Состав исполнителей работ.
Фамилия, имя, отчество
Квалификация, группа по ТБ
С условиями работ ознакомил, инструктаж провел
С условиями работ ознакомлен
1 2 3 и т.д.
7. Наряд-допуск выдал ________________________________________________
(уполномоченный приказом
_________________________________________________________________________
руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял __________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей
организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы ___
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя
_________________________________________________________________________
действующего предприятия или
_________________________________________________________________________
эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до __________________________________________
(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ ___________________________________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск __________________________________________
(дата, подпись)
Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).

Приложение 4 (рекомендуемое) Примерный перечень мест (условий) производства и видов работ, на выполнение которых необходимо выдавать наряд-допуск

Выполнение работ с применением грузоподъемных кранов и других строительных машин в охранных зонах воздушных линий электропередачи, газонефтепродуктопроводов, складов легковоспламеняющихся или горючих жидкостей, горючих или сжиженных газов.
Выполнение любых работ в колодцах, шурфах, замкнутых и труднодоступных пространствах.
Выполнение земляных работ на участках с патогенным заражением почвы (свалки, скотомогильники и т.п.), в охранных зонах подземных электрических сетей, газопровода и других опасных подземных коммуникаций.
Осуществление текущего ремонта, демонтажа оборудования, а также производство ремонтных или каких-либо строительно-монтажных работ при наличии опасных факторов действующего предприятия.
Выполнение работ на участках, где имеется или может возникнуть опасность со смежных участков работ.
Выполнение газоопасных работ.
Выполнение работ в непосредственной близости от полотна или проезжей части эксплуатируемых автомобильных и железных дорог (определяется с учетом действующих нормативных документов по безопасности труда соответствующих министерств и ведомств).
Строительно-монтажные работы, выполняемые в пределах зон постоянно действующими опасными производственными факторами.
Работы по вырубке деревьев, при которых требуется принятие мер по предотвращению падения на провода действующих ВЛ срубленных деревьев и веток.
Сборка и установка опор ВЛ с применением двух кранов или вертолетов.
Работы с применением пиротехнического инструмента.
Монтаж проводов и тросов в зоне наведенного напряжения от действующей ЛЭП 110 кВ и выше.