Приказ МВД РФ от 27 мая 2005 г. N 418 "Об утверждении Инструкции об организации работы по пенсионному обеспечению в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации" стр. 10

+-----+--------+------+-------+-------+------+-------+----------+-------+
| N | NN | За |Подле- |Выпла- |Недоп-|Переп- | Номера и |Подпись|
| п/п |разреше-| какой| жало | чено |лачено|лачено | даты |сотруд-|
| | ний на |период|выплате| | | |сообщений | ника, |
| |выплату | | | | | |учреждению|произ- |
| |пенсии, | | | | | |Сбербанка |водив- |
| |поруче- | | | | | | России о | шего |
| | ний и | | | | | |неправиль-|провер-|
| |лицевых | | | | | | но | ку |
| | счетов | | | | | |выплачен- | |
| | | | | | | |ных суммах| |
+-----+--------+------+-------+-------+------+-------+----------+-------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+-----+--------+------+-------+-------+------+-------+----------+-------+
+-----+--------+------+-------+-------+------+-------+----------+-------+
Приложение N 5
к Инструкции об организации работы
по пенсионному обеспечению в системе
Министерства внутренних дел Российской Федерации
Утверждаю
___________________________________________
(должность, звание, фамилия, имя, отчество)
"___"________________20__ г.
Заключение
о назначении пенсии по случаю потери кормильца в соответствии
с Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц,
проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,
государственной противопожарной службе, органах по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы, и их семей"
Семье бывшего____________________________________________________________
(звание, фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
должность сотрудника (пенсионера), место службы)
год рождения_____________, умер "____"______________20__г., приказ МВД,
ГУВД, УВД, в/ч___________________________________________________________
(чей приказ)
об исключении из списков личного состава N_____ от "____"___________20_г.
Смерть с заболеванием, полученным в период прохождения службы.
Размер денежного довольствия, учитываемого при исчислении пенсии:
- должностной оклад __________________руб.
- оклад по званию __________________руб.
- процентная надбавка за выслугу лет __________________руб.
- стоимость продовольственного пайка __________________руб.
Всего __________________руб.
Повышения пенсии в соответствии с Законом:

Статья 38____________________________________________________________руб.

Статья 45 пункты "а", "б", "в", "г", "д", "е", "ж", "з", "и" (нужное

подчеркнуть) ________________руб.
Члены семьи, которым назначается пенсия
+----------+---------------+------------+-------------------------------+
| Степень | Фамилия, имя, |Число, месяц| Отметки о прекращении выплаты |
| родства | отчество | и год | пенсии |
| | | рождения +-------------+-----------------+
| | | | дата | причина |
+----------+---------------+------------+-------------+-----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+----------+---------------+------------+-------------+-----------------+
+----------+---------------+------------+-------------------------------+
Пенсия назначается с "____"____________20__г. на основании статьи____
Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших
военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной
противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы, и их семей" на ______ членов семьи в
размере___% денежного довольствия в сумме___________руб. в месяц.
Доля пенсии на 1 члена семьи_______руб.
На кого выписан пенсионный лист (листы)_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Старший специалист (специалист) _________________________________________
Начальник пенсионного органа ____________________________________________