ar-net.ru В Министерство здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Рахмановский пер., д. 3,
г. Москва, ГСП-4,127994
от______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего (ей) по адресу:_____________
контактный телефон:______________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги по направлению на лечение за
пределы территории Российской Федерации
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
прошу направить меня на лечение за пределы территории Российской
Федерации за счет средств федерального бюджета.
1. Дата рождения
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол
_________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, контактный телефон)
5. Адрес фактического проживания
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Сведения о законном представителе (доверенном лице)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
7. Дата рождения законного представителя (доверенного лица)
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
8. Адрес регистрации по месту жительства законного представителя
(доверенного лица)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, контактный телефон)
9. Адрес фактического проживания законного представителя
(доверенного лица)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(доверенного лица)
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(доверенного лица)