ar-net.ru _________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют
приложенным к нему документам. Об ответственности за достоверность
представленных сведений предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
13. Согласен (согласна) на направление
_________________________________________________________________________
(полное наименование федерального медицинского учреждения)
в Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации настоящего заявления и прилагаемых к нему документов.
Пациент, законный представитель пациента, доверенное лицо пациента
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Дата "___"_____________20__г.
Прилагаемые документы:
1._________________________________________________________________;
2._________________________________________________________________;
3._________________________________________________________________;
4._________________________________________________________________;
5._________________________________________________________________;
и т.д.
Примечания:
1. Пункты 6-11 заполняются в случае предоставления заявления законным представителем (доверенным лицом) гражданина Российской Федерации.
2. Пункт 13 заполняется в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы направляются в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации федеральным медицинским учреждением.
Приложение N 2
Блок-схема "Этапы предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределы территории Российской Федерации"
+-------------------------------------------------------------------------+
| Пациент |
+-------------------+---------------+-------------------------------------+
? ? | ?
| | | +----------------------+ +-----------------------------+
| | | | Федеральное | | Выявление медицинских |
| | | | государственное +--?| показаний для направления |
| | | | бюджетное учреждение | | пациента на лечение за |
| | | | (стационарное | | пределами территории |
| | | | обследование и | | Российской Федерации |
| | | | лечение) | | |
| | | +----------------------+ +-------------+---------------+
| | ? ?
| | +--------------------------------------------------------------------+
| | | Направление в Минздравсоцразвития России пакета документов |
| | | (заявление пациента (законного представителя или доверенного лица |
| | | пациента), копии документов, подтверждающих российское гражданство |
| | | пациента, выписной эпикриз из медицинской карты стационарного |
| | | больного) |
| | +--------------------------+-----------------------------------------+
| | | +-----------------------+
| | ? |Подготовка медицинского|
| +----+-------------------------------------------------------------------+ | заключения о наличии |
| | I этап: Прием, регистрация и рассмотрение в Минздравсоцразвития России | |(отсутствии) показаний |
| | документов пациента | | для направления |
| +------------+-----------------------------------------------------------+ |пациента на лечение за |
| | | пределы территории |
| ? +-?| Российской Федерации |
+-----------------------------+ +-----------------+ | +---------+-------------+
| II этап: Взаимодействие | | Федеральное +-+ ? |
| Министерства с органами и | +---------------+ | государственное | | |
|организациями, участвующими в+-?| Направление +---?| бюджетное | | |
| предоставлении | | запроса | | учреждение | | ?
| государственной услуги | +---------------+ +-----------------+ +-------+---------------+
+-----------------+-----------+?----------------------+ | Дополнительное |
| | |обследование и лечение |
| | | пациента (при |
| ? | необходимости) |
+-----+---------------------------------------------------+ | |
| III этап: Подготовка и проведение заседания комиссии | | |
| Министерства (принятие решения о предоставлении или об | +-----------------------+
| отказе в предоставлении государственной услуги) |
+----------------------------------------+----------------+ +----------------------------------------------+
? ? |V этап: Заключение с пациентом (сопровождающим|
+--------+---------+ +----------------------------------+ | лицом) договора о выделении средств в валюте |
|Отказ иностранной | |IV этап: Заключение с иностранной | | Российской Федерации для оплаты расходов, |
| организации в |?---+организацией договора о проведении+-?| связанных с лечением гражданина Российской |
| лечении пациента | | лечения гражданина Российской | | Федерации за пределами территории Российской |
+------------------+ |Федерации за пределами территории | | Федерации |
| Российской Федерации | | |
+----------------------------------+ +----------------------------------------------+