ar-net.ru +-+
8.6. улица ______________________________________________________________
8.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 8.8. квартира _____
9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
_________________________________________________________________________
Раздел II. Решение федерального учреждения медико-социальной
экспертизы
10. Заключение о видах и степени выраженности стойких расстройств функций
организма:
10.1. нарушение психических функций _____________________________________
10.2. нарушение языковых и речевых функций ______________________________
10.3. нарушение сенсорных функций _______________________________________
10.4. нарушение статодинамических функций _______________________________
10.5. нарушение функций кровообращения __________________________________
10.6. нарушение функций дыхания _________________________________________
10.7. нарушение функций пищеварения _____________________________________
10.8. нарушение функций выделения _______________________________________
10.9. нарушение функций кроветворения ___________________________________
10.10. нарушение функций обмена веществ и энергии _______________________
10.11. нарушение функций внутренней секреции ____________________________
10.12. нарушение функций иммунитета _____________________________________
10.13. нарушения, обусловленные физическим уродством ____________________
11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий
жизнедеятельности:
11.1. самообслуживание __________________________________________________
11.2. передвижение ______________________________________________________
11.3. общение ___________________________________________________________
11.4. ориентация ________________________________________________________
11.5. обучение __________________________________________________________
11.6. контроль за своим поведением ______________________________________
11.7. трудовая деятельность
12. Группа инвалидности _________________________________________________
13. Причина инвалидности ________________________________________________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
+-+
14.1. инвалид по зрению +-+14.2. инвалидность вследствие поствакцинального
+-+
+-+
осложнения +-+
+-+
15. Инвалидность установлена на срок до "__" _____________20__ г.
16. Дата очередного освидетельствования _________________________________
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое
время с ______ по ______ признана уважительной (неуважительной) (нужное
указать)
18. Инвалидность за прошлое время с ________ по ________ установлена (не
установлена) (нужное указать)
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
_________________________________________________________________________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным