Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 5 июля 2004 г. N 196 "Об утверждении Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников органов по контролю стр. 5

_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) _______________________________________________________
________________________________________________________________________,
(указываются родственное отношение,фамилия, имя, отчество застрахованного
сотрудника)
а также страховых сумм, причитающихся нашим несовершеннолетним детям -
дочери (сыну)* __________________________________________________________
(указывается имя каждого ребенка, точный почтовый индекс
_________________________________________________________________________
и адрес места его жительства)
_________________________________________________________________________
Выплату прошу произвести через _____________________________________
(указывается N отделения Сбербанка России,
_________________________________________________________________________
населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские реквизиты
_________________________________________________________________________
- ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)
на мой лицевой счет N  _________________________________________________.
Одновременно сообщаю, что___________________________________________
(фамилия, инициалы застрахованного сотрудника)
имеются и другие члены семьи** __________________________________________
а также подопечные** ____________________________________________________
Подпись заявителя ____________________
Подпись _______________________________заверяю:
(фамилия, инициалы заявителя)
Начальник _______________________________________________________________
(наименование органа по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ
_______________________________________________________________
подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
------------------------------
* Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.
** Указываются фамилии, имена, отчества и полные адреса других лиц, являющихся согласно пункту 9 Инструкции также выгодоприобретателями.
Приложение 5
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной приказом Федеральной
службы РФ по контролю
за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ
от 5 июля 2004 г. N 196
Утратило силу.
Приложение 6
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной приказом Федеральной
службы РФ по контролю
за оборотом наркотических