Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2011 г. N 342н "Об утверждении Порядка проведения аттестации рабочих мест по условиям труда" стр. 6

5. В графах 7 и 9 в случае отсутствия химических факторов и (или) аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД) ставится знак "-", при необходимости их измерения ставится звездочка (*), и дополнительная информация приводится в таблицах "Распределение измеряемых химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия по рабочим местам" и "Перечень химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия", указанных в пункте 8 настоящих примечаний, оформленных на отдельных листах бумаги.
6. В графах 8, 10 - 22 указывается продолжительность воздействия соответствующего фактора (в % или часах), либо ставится знак "-" в случае отсутствия на рабочем месте данного фактора.
7. Графы 23-24 заполняются для рабочего места в целом без привязки к точкам измерений.
8. При наличии в рабочей зоне химических веществ и (или) АПФД:
а) перечень химических веществ и (или) АПФД оформляется по следующему образцу:

"Перечень химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия

Код (идентификатор) химического вещества или АПФД*
Наименование химического вещества*
Класс опасности химического вещества*
1
2
3
"
б) распределение измеряемых химических факторов и АПФД по рабочим местам оформляется по следующему образцу:

"Распределение измеряемых химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия по рабочим местам

N рабочего места
Место проведения измерений
Коды (идентификаторы) измеряемых химических веществ или АПФД*
Продолжительность воздействия фактора
1
2
3
4
"
______________________________
* Код (идентификатор) химического вещества или АПФД, наименование химического вещества и класс опасности химического вещества указываются в соответствии с гигиеническими нормами ГН 2.2.5.1313-03 "Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30 апреля 2003 г. N 76 (зарегистрировано Минюстом России 19 мая 2003 г. N 4568) и гигиеническими нормами ГН 2.2.5.2308-07 "Ориентировочные безопасные уровни воздействия (ОБУВ) вредных веществ в воздухе рабочей зоны", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19 декабря 2007 г. N 89 (зарегистрировано Минюстом России 21 января 2008 г. N 10920).

Приложение N 2 к Порядку

Образец
_________________________________________________________________
(полное наименование работодателя)
_________________________________________________________________
(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты)
ИНН работодателя
Код работодателя по ОКПО
Код органа государственной власти по ОКОГУ
Код вида экономической деятельности по ОКВЭД
Код территории по ОКАТО
КАРТА АТТЕСТАЦИИ
рабочего места по условиям труда N ________
_________________________________________________________________________
(наименование профессии (должности) работника) (код по ОК-016-94)
Наименование структурного подразделения__________________________________
Количество и номера аналогичных рабочих мест_____________________________
Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС_____________________________________________
(квалификационные характеристики)
Строка 020. Количество работающих:
на рабочем месте____________________________
на всех аналогичных рабочих местах____________
из них: женщин__________________
лиц в возрасте до 18 лет_____
Строка 021. Используемое оборудование____________________________________
Используемые материалы и сырье_______________________________
Строка 030. Оценка условий труда:
а) по степени вредности и (или) опасности факторов производственной
среды и трудового процесса
Наименование факторов производственной среды и трудового процесса
Класс условий труда
Химический
Биологический
Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия
Шум
Инфразвук
Ультразвук воздушный
Вибрация общая
Вибрация локальная
Неионизирующие излучения
Ионизирующие излучения
Микроклимат
Световая среда
Тяжесть труда
Напряженность труда
Общая оценка условий труда по степени вредности и (или) опасности факторов производственной среды и трудового процесса

Фактическое состояние условий труда по факторам производственной среды и трудового процесса

N п/п
Наименование фактора производственной среды и трудового процесса, ед. измерения
Дата проведения измерения
ПДК, ПДУ, допустимый уровень
Фактический уровень фактора производственной среды и трудового процесса
Продолжительность воздействия (часы/%)
Класс условий труда
1
2
3
4
5
6
7
Выполняются работы в особых условиях труда или выполняются работы в
особых условиях труда, связанных с наличием чрезвычайных ситуаций_______;
(да, нет)
б) по травмоопасности _____________________________________________;
(класс условий труда по травмоопасности)
в) по обеспеченности СИЗ____________________________________________
(рабочее место соответствует (не соответствует)
требованиям обеспеченности СИЗ, СИЗ не
предусмотрены)
Строка 040. Компенсации работникам, занятым на тяжелых работах, работах с
вредными и (или) опасными условиями труда
N п/п
Виды компенсаций
Фактическое наличие
По результатам оценки условий труда
необходимость в установлении компенсации (да, нет)
основание
1.
Размер повышения оплаты труда работников
2.
Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск
3.
Продолжительность рабочего времени
4.
Молоко или другие равноценные пищевые продукты
5.
Лечебно-профилактическое питание