Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2011 г. N 342н "Об утверждении Порядка проведения аттестации рабочих мест по условиям труда" стр. 8

в подстрочнике подпункта "в" "по обеспеченности СИЗ" указывается оценка из протокола оценки обеспеченности работников СИЗ на рабочем месте - соответствуют или не соответствуют требованиям обеспеченности работников СИЗ;
9) в строке 040 - сведения о компенсациях работникам за тяжелую работу, работу с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда.
В таблице указываются фактические данные и данные о необходимости предоставления компенсаций по результатам оценки условий труда с соответствующим обоснованием:
в графе "Виды компенсаций" указывается наименование компенсаций, предоставляемых работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;
в графе "Фактическое наличие" приводятся фактические размеры повышения оплаты труда, ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска,
продолжительности рабочего времени (при их наличии), а также отражается факт выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов ("да" или "нет") работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда; при отсутствии компенсаций делается запись "нет";
в графе "По результатам оценки условий труда" приводятся данные о необходимости установления компенсаций работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также основание для предоставления компенсаций:
- в первом ярусе "необходимость в установлении компенсации" графы отражается необходимость предоставления соответствующей компенсации и делается запись "да" или "нет";
- во втором ярусе "основание" графы указываются соответствующие действующие нормативные правовые акты со ссылкой на разделы, главы, статьи, пункты, при их отсутствии делается запись "отсутствует".
Компенсации, установленные действующими нормативными правовыми актами отдельным категориям работников, а также при выполнении отдельных видов работ, учитывающих специфику условий труда таких работ, в том числе в районах с особыми климатическими условиями, сохраняются за работником вне зависимости от фактической оценки условий труда и заносятся в строку 040;
10) в строке 041 - сведения о праве на досрочное назначение трудовой пенсии, делается запись "нет" или "да" с указанием главы, статьи, пункта Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 52 (ч. 1.), ст. 4920; 2002, N 30, ст. 3033; 2003, N 1, ст. 13; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2005, N 8, ст. 605; 2006, N 23, ст. 2377, 2384; 2007, N 40, ст. 4711; N 45, ст. 5421; N 49, ст. 6073; 2008, N 18, ст. 1942; N 30 (ч. 1), ст. 3602, 3612; N 52 (ч. 1), ст. 6224; 2009, N 1, ст. 27; N 18 (ч. 1), ст. 2152; N 26, ст. 3128; N 29, ст. 3265; N 30, ст. 3739; N 52 (ч. 1), ст. 6454; 2010, N 31, ст. 4196) и нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации.
Если право на льготное пенсионное обеспечение установлено постановлением Кабинета Министров СССР от 26 января 1991 г. N 10 "Об утверждении списков производств, работ, профессий, должностей и показателей, дающих право на льготное пенсионное обеспечение" (Собрание постановлений Союза Советских Социалистических Республик, 1991, N 21-22, ст. 85; N 25-26, ст. 100), то указывается номер списка, вид производства, вид работ, код профессии (должности) в списке;
11) в строке 050 - сведения о необходимости проведения медицинских осмотров с указанием соответствующих нормативных правовых актов со ссылкой на разделы, главы, статьи или пункты в случае необходимости проведения указанных осмотров;
12) в строке 060 - рекомендации по улучшению и оздоровлению условий труда, режиму труда и отдыха, подбору работников.
Рекомендации по подбору работников основываются на требованиях нормативных правовых актов, запрещающих труд женщин и лиц моложе восемнадцати лет во вредных и (или) опасных условиях;
13) в строке 070 - заключение аттестационной комиссии по результатам аттестации данного рабочего места.
Карта подписывается председателем, членами аттестационной комиссии с указанием их должности. Карта также подписывается работниками, работающими на данном рабочем месте.

Приложение N 4 к Порядку

Образец
__________________________________________________________________
(полное наименование работодателя)
__________________________________________________________________
(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты)
ИНН работодателя
Код работодателя по ОКПО
Код органа государственной власти по ОКОГУ
Код вида экономической деятельности по ОКВЭД
Код территории по ОКАТО

Протокол оценки травмоопасности рабочего места

N ____________________________________
(идентификационный номер протокола)
____________________________________________________________
(профессия, должность)
1. Дата проведения оценки:_______________________________________________
2. Наименование аттестующей организации:_________________________________
3. Перечень применяемого производственного оборудования, инструментов и
приспособлений, используемых на рабочем месте:
_________________________________________________________________________
4. Перечень нормативных правовых актов по охране труда, используемых при
оценке травмоопасности рабочего места:
_________________________________________________________________________
5. Результаты оценки травмоопасности рабочего места:
Нормативный правовой акт
Требования нормативных правовых актов
Фактическое состояние объектов оценки травмоопасности на рабочем месте
Оценка соответствия травмоопасности рабочего места нормативным правовым актам по охране труда
Необходимые мероприятия
1
2
3
4
5
6. Выводы по результатам оценки:
производственное оборудование:__________________________________________;
(соответствует (не соответствует) нормативным требованиям
(указываются пункты требований, по которым выявлено
несоответствие)
приспособления и инструменты: __________________________________________;
(соответствуют (не соответствуют) нормативным требованиям
(указываются пункты требований, по которым выявлено
несоответствие)
обучение и инструктаж проводятся:_______________________________________;
(в соответствии (не в соответствии) с нормативными
требованиями охраны труда (указываются пункты требований,
по которым выявлено несоответствие)
дополнительные объекты оценки:__________________________________________.
(соответствуют (не соответствуют) нормативным требованиям