ar-net.ruПриложение 4 Акт приемки перехода газопровода через дорогу
Данные подрядчика (наименование фирмы, организации) | Данные заказчика Строительство _______________ Объект ___________________ (км, пикеты) |
АКТ №...... приемки перехода газопровода через ____________________________ дорогу (автомобильную, железную) от "____ " _____________ 199___ г. Составлен руководителями: монтажной организации __________________________________________________________________ (должность, организация, фамилия, инициалы) подрядчика _______________________________________________________________, (должность, организация, фамилия, инициалы) службы производственного контроля качества __________________________________ (должность, организация, фамилия, инициалы) технадзора заказчика _______________________________________________________ (должность, организация, фамилия, инициалы) в том, что работы по сооружению перехода диаметром __________ мм с толщиной стенки _________ мм через __________________________________________________ (наименование железной или автомобильной дороги) на участке от км/ПК ____________________ до км/ПК _________________ выполнены в полном объеме и в соответствии с действующими нормами, правилами и проектом по чертежу № ________. Все работы по строительству перехода проконтролированы, приняты актами на скрытые работы. Результаты контроля отражены в журналах производства работ. Переход предварительно испытан давлением __________________-_____ кГс/см в три этапа и уложен в защитный кожух, принятый актом от "_____"_________ 199___ г. Переход, уложенный в защитный кожух, испытан совместно с прилегающими участками (акт от "_____" __________ 199__ г.) и на концах его установлены диэлектрические манжетные уплотнения из _______________________. Электрический (указать уплотняющий материал) контакт между кожухом и трубой отсутствует. Вытяжная свеча выполнена из труб диаметром ________ мм с толщиной стенки _______ мм, общей протяженностью _________м. После завершения строительства восстановлено полотно дороги, откосы, кюветы; выполнены съезды с дороги. Исполнительная документация на переход проверена и прилагается в полном объеме. Законченный строительством переход через ___________________________ принят. (автомобильную, железную дорогу) Представитель подрядной организации __________________ ___________________ (фамилия, инициалы) (подпись, дата, печать) Начальник генподрядного управления (потока) __________________ ___________________ (фамилия, инициалы) (подпись, дата, печать) Представитель службы производственного контроля качества __________________ ___________________ (фамилия, инициалы) (подпись, дата, печать) Представитель технадзора заказчика __________________ ___________________ (фамилия, инициалы) (подпись, дата, печать) | |