(наименование органа) (подпись, фамилия)
__________________________________________________ "___" ____________ 20___ г.
(подпись, фамилия)
"___" ____________ 20___ г.
Исх. N ____ от ________________ 20___ г.
Исполнитель ____________________________
фамилия, имя, отчество, тел.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
|
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной
статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
|
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
|
СВЕДЕНИЯ О РАССМОТРЕНИИ ОРГАНАМИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫБЕЗОПАСНОСТИ СООБЩЕНИЙ О ПРЕСТУПЛЕНИИза январь- ____________ 20___ г.(нарастающим итогом) |
Предоставляют:
|
Сроки предоставления
|
||
1.
|
Районные, городские подразделения территориальных органов безопасности, органы безопасности в войсках, пограничные органы |
Форма N 2-Е (ФСБ)Приказ Росстата: |
|
(пограничные отряды): |
годовой - до 10 января
полугодовой - до 10 июля
|
Об утверждении формыот 26.02.2009 N 34 |
|
- районным, городским, военным прокурорам; | |||
- вышестоящим по подчиненности организациям |
годовой - до 12 января
полугодовой - до 12 июля
|
О внесении изменений(при наличии) |
|
2.
|
Территориальные органы безопасности, органы безопасности в войсках, пограничные управления, региональные пограничные управления: |
от _________ N ___от _________ N ___ |
|
- прокурорам субъектов Российской Федерации, военным прокурорам; |
годовой - до 17 января
полугодовой -до 17 июля
|
|
|
- ГИАЦ МВД России (в электронном виде);-ФСБ России |
годовой - до 22 января
полугодовой -до 22 июля
|
Полугодовая |
|
3.
|
ФСБ России: | ||
- Главной военной прокуратуре;- Генеральной прокуратуре Российской Федерации |
годовой - до 28 января
полугодовой - до 28 июля
|
||
4.
|
ФСБ России: | ||
- Генеральной прокуратуре Российской Федерации (сводный по всем органам) |
годовой - до 5 февраля
полугодовой - до 5 августа
|
||
5.
|
Генеральная прокуратура Российской Федерации:- Росстату |
годовой - до 15 марта
полугодовой - до 13 сентября
|
Наименование отчитывающейся организации ____________________________________ | ||||
Почтовый адрес _____________________________________________________________ | ||||
Код формы
по ОКУД
|
Код
|
|||
отчитывающейся организации
по ОКПО
|
||||
1
|
2
|
3
|
4
|
|
0605122
|
+---+---+---+ +---+----+ +---+---+ +----+----+ +---+---+---+---+
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+---+---+ +---+----+ +---+---+ +----+----+ +---+---+---+---+
| Код формы | | Раздел | | Год | | Период | | Код региона |
+-----------+ +--------+ +-------+ +---------+ +---------------+
По сообщениям о преступлении принято решений
|
Решение принято в сроки
|
Остаток сообщений о преступлении, по которым не принято решений
|
Отменено постановлений о возбуждении уголовного дела
|
Отменено постановлений об отказе в возбуждении уголовного дела
|
|||||||||
В каждой графе сумма чисел в строках 1 - 80, кроме строки 32, равна числу в строке 81 |
о возбуждении уголовного дела
|
об отказе в возбуждении уголовного дела
|
в т.ч.
|
о передаче по подследственности или подсудности
|
свыше 3 суток до 10 суток
|
свыше 10 суток
|
всего
|
с последующим возбуждением уголовного дела
|
всего
|
с последующим возбуждением уголовного дела
|
|||
отсутствием события или состава преступления
|
|||||||||||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|||
глава 19
|
Нарушение авторских и смежных прав (ст. 146 УК РФ) |
1
|
|||||||||||
глава 20
|
Вовлечение несовершеннолетнего в совершение преступления (ст. 150 УК РФ) |
2
|
|||||||||||
глава 21
|
Кража (ч.ч. 3, 4 ст. 158 УК РФ) |
3
|
|||||||||||
Мошенничество (ч.ч. 2 - 4 ст. 159 УК РФ) |
4
|
||||||||||||
Присвоение или растрата (ч.ч. 2 - 4 ст. 160 УК РФ) |
5
|
||||||||||||
Грабеж (ч.ч. 2, 3 cт. 161 УК РФ) |
6
|
||||||||||||
Разбой (ст. 162 УК РФ) |
7
|
||||||||||||
глава 22
|
Незаконное предпринимательство (ч. 2 ст. 171 УК РФ) |
8
|
|||||||||||
Производство, приобретение, хранение, перевозка или сбыт немаркированных товаров и продукции (ч. 2 ст. 171.1 УК РФ) |
9
|
||||||||||||
Незаконная банковская деятельность (ст. 172 УК РФ) |
10
|
||||||||||||
Лжепредпринимательство (ст. 173 УК РФ) |
11
|
||||||||||||
Легализация (отмывание) денежных средств или иного имущества, приобретенных другими лицами преступным путем (ст.ст. 174 УКРФ) |
12
|
||||||||||||
Легализация (отмывание) денежных средств или иного имущества, приобретенных лицом в результате совершения им преступления (ст. 174.1 УК РФ) |
13
|
||||||||||||
Незаконное получение кредита (ст. 176 УК РФ) |
14
|
||||||||||||
Незаконные получение и разглашение сведений, составляющих коммерческую, налоговую или банковскую тайну (ст. 183 УК РФ) |
15
|
||||||||||||
Злоупотребления при эмиссии ценных бумаг (ст. 185 УК РФ) |
16
|
||||||||||||
Изготовление или сбыт поддельных кредитных либо расчетных карт и иных платежных документов (ст. 187 УК РФ) |
17
|
||||||||||||
Контрабанда (ст. 188 УК РФ) |
18
|
||||||||||||
Незаконные экспорт или передача сырья, материалов, оборудования, технологий, научно-технической информации, незаконное выполнение работ (оказание услуг), которые могут быть использованы при создании оружия массового поражения, вооружения и военной техники (ст. 189 УК РФ) |
19
|
||||||||||||
Невозвращение на территорию Российской Федерации предметов художественного, исторического и археологического достояния народов Российской Федерации и зарубежных стран (ст. 190 УК РФ) |
20
|
||||||||||||
Незаконный оборот драгоценных металлов, природных драгоценных камней или жемчуга (ч. 2 ст. 191 УК РФ) |
21
|
||||||||||||
Нарушение правил сдачи государству драгоценных металлов и драгоценных камней (ст. 192 УК РФ) |
22
|
||||||||||||
Невозвращение из-за границы средств в иностранной валюте (ст. 193 УК РФ) |
23
|
||||||||||||
Неправомерные действия при банкротстве (ст. 195 УК РФ) |
24
|
||||||||||||
Преднамеренное банкротство (ст. 196 УК РФ) |
25
|
||||||||||||
Фиктивное банкротство (ст. 197 УК РФ) |
26
|
||||||||||||
глава 23
|
Злоупотребление полномочиями (ст. 201 УК РФ) |
27
|
|||||||||||
Злоупотребление полномочиями частными нотариусами и аудиторами (ст. 202 УК РФ) |
28
|
||||||||||||
Коммерческий подкуп (ст. 204 УК РФ) |
29
|
||||||||||||
глава 24
|
Террористический акт (ст. 205 УК РФ) |
30
|
|||||||||||
Содействие террористической деятельности (ст. 205.1 УК РФ) |
31
|
||||||||||||
в том числе финансирование терроризма (из строки 31) |
32
|
||||||||||||
Публичные призывы к осуществлению террористической деятельности или публичное оправдание терроризма (ст. 205.2 УК РФ) |
33
|
||||||||||||
Захват заложника (ст. 206 УК РФ) |
34
|
||||||||||||
Организация незаконного вооруженного формирования или участие в нем (ст. 208 УК РФ) |
35
|
||||||||||||
Бандитизм (ст. 209 УК РФ) |
36
|
||||||||||||
Организация преступного сообщества (преступной организации) (ст. 210 УК РФ) |
37
|
||||||||||||
Угон судна воздушного или водного транспорта либо железнодорожного подвижного состава (ст. 211 УК РФ) |
38
|
||||||||||||
Незаконное приобретение, передача, сбыт, хранение, перевозка или ношение оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств (ч.ч. 2, 3 ст. 222 УК РФ) |
39
|
||||||||||||
Хищение либо вымогательство оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств (ч.ч. 2 - 4 ст. 226 УК РФ) |
40
|
||||||||||||
глава 25
|
Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов (ч. 2 ст. 228 УК РФ) |
41
|
|||||||||||
Незаконное производство, сбыт или пересылка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов (ст. 228.1 УК РФ) |
42
|
||||||||||||
глава 26
|
Нарушение законодательства РФ о континентальном шельфе и об исключительной экономической зоне РФ (ст. 253 УК РФ) |
43
|
|||||||||||
Незаконная добыча животных и растений (ст. 256 УК РФ) |
44
|
||||||||||||
глава 28
|
Преступления в сфере компьютерной информации (ст.ст. 272, 273, 274 УК РФ) |
45
|
|||||||||||
глава 29
|
Государственная измена (ст. 275 УК РФ) |
46
|
|||||||||||
Шпионаж (ст. 276 УК РФ) |
47
|
||||||||||||
Посягательство на жизнь государственного или общественного деятеля (ст. 277 УК РФ) |
48
|
||||||||||||
Насильственный захват власти или насильственное удержание власти (ст. 278 УК РФ) |
49
|
||||||||||||
Вооруженный мятеж (ст. 279 УК РФ) |
50
|
||||||||||||
Публичные призывы к осуществлению экстремисткой деятельности (ст. 280 УК РФ) |
51
|
||||||||||||
Диверсия (ст. 281 УК РФ) |
52
|
||||||||||||
Организация экстремистского общества (ст. 282.1 УК РФ) |
53
|
||||||||||||
Организация деятельности экстремистской организация (ст. 282.2 УК РФ) |
54
|
||||||||||||
Разглашение государственной тайны (ст. 283 УК РФ) |
55
|
||||||||||||
Утрата документов, содержащих государственную тайну (ст. 284 УК РФ) |
56
|
||||||||||||
глава 30
|
Злоупотребления должностными полномочиями, (ст. 285 УК РФ) |
57
|
|||||||||||
Нецелевое расходование бюджетных средств (ст. 285.1 УК РФ) |
58
|
||||||||||||
Нецелевое расходование средств государственных внебюджетных фондов (ст. 285.2 УК РФ) |
59
|
||||||||||||
Превышение должностных полномочий (ст. 286 УК РФ) |
60
|
||||||||||||
Получение взятки (ст. 290 УК РФ) |
61
|
||||||||||||
Дача взятки (ст. 291 УК РФ) |
62
|
||||||||||||
Служебный подлог (ст. 292 УК РФ) |
63
|
||||||||||||
Халатность (ст. 293 УК РФ) |
64
|
||||||||||||
глава 31
|
Заведомо ложный донос (ст. 306 УК РФ) |
65
|
|||||||||||
Заведомо ложные показания, заключение эксперта, специалиста или неправильный перевод (ст. 307 УК РФ) |
66
|
||||||||||||
Отказ свидетеля или потерпевшего от дачи показаний (ст. 308 УК РФ) |
67
|
||||||||||||
Подкуп или принуждение к даче показаний или уклонению от дачи показаний либо к неправильному переводу (ст. 309 УК РФ) |
68
|
||||||||||||
Разглашение данных предварительного расследования (ст. 310 УК РФ) |
69
|
||||||||||||
Разглашение сведений о мерах безопасности, применяемых в отношении судьи и участников уголовного процесса (ч. 2 ст. 311 УК РФ) |
70
|
||||||||||||
Укрывательство преступлений (ст. 316 УК РФ) |
71
|
||||||||||||
глава 32
|
Разглашение сведений о мерах безопасности, применяемых в отношении лица правоохранительного или контролирующего органа (ст. 320 УК РФ) |
72
|
|||||||||||
Незаконное пересечение государственной границы (ст. 322 УК РФ) |
73
|
||||||||||||
Организация незаконной миграции (ч. 2 ст. 322.1 УК РФ) |
74
|
||||||||||||
Противоправное изменение Государственной границы Российской Федерации (ст. 323 УК РФ) |
75
|
||||||||||||
Подделка, изготовление или сбыт поддельных документов, государственных наград, штампов, печатей, бланков (ч. 2 ст. 327 УК РФ) |
76
|
||||||||||||
Изготовление, сбыт поддельных марок, акцизного сбора, специальных марок или знаков соответствия либо их использование (ч. 2 ст. 327.1 УК РФ) |
77
|
||||||||||||
глава 34
|
Разработка, производство, накопление, приобретение или сбыт оружия массового поражения (ст. 355 УК РФ) |
78
|
|||||||||||
Наемничество (ст. 359 УК РФ) |
79
|
||||||||||||
Другие преступления |
80
|
||||||||||||
ИТОГО (сумма отрок 1 - 80, кроме строки 32) |
81
|
||||||||||||
В т.ч. следователями органов федеральной службы безопасности (из стр. 81) |
82
|
Заместитель Директора ФСБ России, Заместитель Генерального прокурора Российской
начальник органа Федерации, прокурор _________________________
безопасности ____________________ (наименование органа)
__________________________________________________ _____________________________________________
(наименование органа) (подпись, фамилия)
__________________________________________________
(подпись, фамилия) "___" ____________ 20___ г.
"___" ____________ 20___ г.
Исх. N ____ от ________________ 20___ г.
Исполнитель ____________________________
фамилия, имя, отчество, тел.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
|
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной
статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
|
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
|
СВЕДЕНИЯ О РАССМОТРЕНИИ ТАМОЖЕННЫМИ ОРГАНАМИ СООБЩЕНИЙО ПРЕСТУПЛЕНИИза январь- ____________ 20___ г.(нарастающим итогом) |
Предоставляют:
|
Сроки предоставления
|
||
1.
|
Таможни: |
Форма N 2-Е (ФТС) |
|
- транспортным прокурорам;- оперативным таможням |
годовой - до 10 января
полугодовой - до 10 июля
годовой - до 12 января
полугодовой - до 12 июля
|
Приказ Росстата:Об утверждении формыот 26.02.2009 N 34 |
|
2
|
Оперативные таможни: | ||
- транспортным прокурорам (на правах субъектов Российской Федерации); |
годовой - до 15 января полугодовой - до 15 июля
|
О внесении изменений(при наличии) |
|
- ФТС России; |
годовой - до 17 января
полугодовой - до 17 июля
|
от _________ N ___ |
|
- Генеральной прокуратуре Российской Федерации |
годовой - до 20 января
полугодовой - до 20 июля
|
от _________ N ___ |
|
3.
|
Таможни, непосредственно подчиненные ФТС России: |
Полугодовая |
|
- ФТС России; |
годовой - до 17 января
полугодовой - до 17 июля
|
||
- Генеральной прокуратуре Российской Федерации |
годовой - до 20 января
полугодовой - до 20 июля
|
||
4.
|
ФТС России: | ||
- ГИАЦ МВД России (в электронном виде); |
годовой - до 25 января
полугодовой - до 25 июля
|
||
- Генеральной прокуратуре Российской Федерации |
годовой - до 30 января
полугодовой - до 30 июля
|
||
5.
|
Генеральная прокуратура Российской Федерации: |
годовой - до 15 марта
|
|
- Росстату |
полугодовой - до 15 сентября
|
Наименование отчитывающейся организации ______________________________________________________ | |||
Почтовый адрес _____________________________________________________________________________ | |||
Код формы
по ОКУД
|
Код
|
||
отчитывающейся организации
по ОКПО
|
|||
1
|
2
|
3
|
4
|
0605125
|
+---+---+---+ +---+----+ +---+---+ +----+----+ +---+---+---+---+
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+---+---+ +---+----+ +---+---+ +----+----+ +---+---+---+---+
| Код формы | | Раздел | | Год | | Период | | Код региона |
+-----------+ +--------+ +-------+ +---------+ +---------------+
По сообщениям о преступлении принято решений
|
Решение принято в сроки
|
Остаток сообщений о преступлении, по которым не принято решений
|
Отменено постановлений о возбуждении уголовного дела
|
Отменено постановлений об отказе в возбуждении уголовного дела
|
|||||||||
В каждой графе сумма чисел в строках 1 - 4 равна числу в строке 5
|
о возбуждении уголовного дела
|
об отказе в возбуждении уголовного дела
|
в т.ч.
|
о передаче по подследственности или подсудности
|
свыше 3 до 10 суток
|
свыше 10 суток
|
всего
|
с последующим возбуждением уголовного дела
|
всего
|
с последующим возбуждением уголовного дела
|
|||
за отсутствием события или состава преступления
|
|||||||||||||
1
|
2
|
3
|
4
|
3
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|||
Контрабанда (ст. 188 УК РФ) |
1
|
||||||||||||
глава 22
|
Уклонение от уплаты таможенных платежей, взимаемых с организации или физического лица (ст. 194 УК РФ) |
2
|
|||||||||||
Иные преступления в сфере экономической деятельности |
3
|
||||||||||||
Другие преступления |
4
|
||||||||||||
ИТОГО (сумма строк 1 - 4) |
5
|
Заместитель руководителя Федеральной таможенной службы, Заместитель Генерального прокурора Российской
начальник таможенного органа Федерации, прокурор _________________________
_______________________________________________________ (наименование органа)
(наименование органа _____________________________________________
_______________________________________________________ (подпись, фамилия)
(подпись, фамилия) "___" ____________ 20___ г.
"___" ____________ 20___ г.
Исх. N ____ от ________________ 20___ г.
Исполнитель ____________________________
фамилия, имя, отчество, тел.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
|
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной
статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
|
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
|
СВЕДЕНИЯ О РАССМОТРЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ СУДЕБНЫХ ПРИСТАВОВ СООБЩЕНИЙ О ПРЕСТУПЛЕНИИза январь- ____________ 20___ г.(нарастающим итогом) |
Предоставляют:
|
Сроки предоставления
|
||
1.
|
Старшие судебные приставы структурных подразделений территориальных органов ФССП России: |
Форма N 2-Е (ФССП)Приказ Росстата: |
|
- районным, городским прокурорам; |
годовой - до 10 января полугодовой - до 10 июля
|
Об утверждении формыот 26.02.2009 N 34 |
|
- вышестоящим по подчиненности организациям |
годовой - до 12 января полугодовой - до 12 июля
|
О внесении изменений(при наличии) |
|
2.
|
Главные судебные приставы субъектов Российской Федерации: |
от _________ N ___ |
|
- прокурорам субъектов Российской Федерации; |
годовой - до 17 января
полугодовой - до 17 июля
|
от _________ N ___ |
|
- ГИАЦ МВД России (в электронном виде);- ФССП России |
годовой - до 22 января
полугодовой -до 22 июля
|
|
|
3.
|
ФССП России:- Генеральной прокуратуре Российской Федерации |
годовой - до 5 февраля
полугодовой - до 5 августа
|
Полугодовая |
4.
|
Генеральная прокуратура Российской Федерации:- Росстату |
годовой - до 15 марта
полугодовой - до 15 сентября
|
Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________ | |||
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________ | |||
Код формы
по ОКУД
|
Код
|
||
отчитывающейся организации
по ОКПО
|
|||
1
|
2
|
3
|
4
|
0605121
|
+---+---+---+ +---+----+ +---+---+ +----+----+ +---+---+---+---+
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+---+---+ +---+----+ +---+---+ +----+----+ +---+---+---+---+
| Код формы | | Раздел | | Год | | Период | | Код |
+-----------+ +--------+ +-------+ +---------+ +---------------+
По сообщениям о преступлении принято решения
|
Решение принято в сроки
|
Остаток сообщений о преступлении, по которым не принято решений
|
Отменено постановлений о возбуждении уголовного дела
|
Отменено постановлений об отказе в возбуждении уголовного дела
|
||||||||||||
В каждой графе сумма чисел в строках 1 - 9 равна числу в строке 10 |
о возбуждении уголовного дела
|
об отказе
в возбуждении уголовного дела
|
в т.ч.
|
о передаче по подследственности или подсудности
|
свыше 3 суток до 10 суток
|
свыше 10 суток
|
всего
|
с последующим возбуждением уголовного дела
|
всего
|
с последующим возбуждением уголовного дела
|
||||||
за отсутствием события или состава преступления
|
||||||||||||||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
||||||
глава 31
|
Воспрепятствование осуществлению правосудия (ч. 1 ст. 294 УК РФ) |
1
|
||||||||||||||
Неуважение к суду (ст. 297 УК РФ) |
2
|
|||||||||||||||
Разглашение сведений о мерах безопасности, применяемых в отношении судьи и участников уголовного процесса (ч. 1 ст. 311 УК РФ) |
3
|
|||||||||||||||
Незаконные действия в отношении имущества, подвергнутого описи или аресту либо подлежащего конфискации (ст. 312 УК РФ) |
4
|
|||||||||||||||
Неисполнение приговора суда, решения суда или иного судебного акта (ст. 315 УК РФ) |
5
|
|||||||||||||||
Иные преступления против правосудия |
6
|
|||||||||||||||
Злостное уклонение от уплаты средств на содержание детей или нетрудоспособных родителей (ст. 157 УК РФ) |
7
|
|||||||||||||||
Злостное уклонение от погашения кредиторской задолженности (ст. 177 УК РФ) |
8
|
|||||||||||||||
Другие преступления |
9
|
|||||||||||||||
ИТОГО (сумма строк 1 - 9) |
10
|
Директор ФССП России, главный судебным пристав, Заместитель Генерального прокурора Российской
старший судебный пристав Федерации, прокурор _________________________
_______________________________________________________ (наименование органа)
(наименование органа) _____________________________________________
_______________________________________________________ (подпись, фамилия)
(подпись, фамилия) "___" ____________ 20___ г.
"___" ____________ 20___ г.