Приказ Федерального медико-биологического агентства от 30 марта 2007 г. N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство" Читать онлайн бесплатно стр. 2

___________________________________________________________________________________________

 +-------+
 | |
 "__" _______20_ года. Подпись пациента/законного представителя |Х |
 +-------+

+-------+

 +-------+
 Расписался в моем присутствии: | |
 Врач _______________________________________________(подпись) |Х |
 (Должность, И.О. Фамилия) +-------+

+-------+

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________________

"__" __________20__ года

Приложение N 2

утв. приказом Федерального

медико-биологического агентства

от 30 марта 2007 г. N 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ __________________

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

Я _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ________________

_______________________________________________________________________

 +----------------------------------------------------------------------+
 | Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста |
 | 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ___________________, |
 | выдан: _____________________________ являюсь законным представителем |
 | (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, |
 | признанного недееспособным: ________________________________________ |
 | Ф.И.О. ребенка или недееспособного |
 | гражданина - полностью, год рождения |
 +----------------------------------------------------------------------+

+----------------------------------------------------------------------+

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

_______________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

_______________________________________________________________________

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): ____

_______________________________________________________________________

(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической

тактики)

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.

Приказ Федерального медико-биологического агентства от 30 марта 2007 г. N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство" стр. 2

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ __________________

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства