ar-net.ru(наименование организации, выдавшей сертификат)
произведены следующие работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства __________________________, государственный
(марка, модель)
регистрационный знак _____________, идентификационный номер (VIN) _________________, N двигателя ____________, N шасси (рамы) _________________, N кузова (коляски) _________________.
В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(описываются внесенные изменения в конструкцию систем,
__________________________________________________________________
узлов и агрегатов транспортного средства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Реквизиты лицензии и сертификата не заполняются, если собственником транспортного средства работы выполнены самостоятельно.
(Оборотная сторона заявления -
декларации об объеме и качестве работ
по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства)
Характеристики транспортного средства после внесенных изменений в его конструкцию
Габаритные размеры, мм:
Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______
Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________
Тип кузова _______________________________________________________
Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________
Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________
Система питания: _________________________________________________
Трансмиссия: _____________________________________________________
Сцепление: _______________________________________________________
Коробка передач: _________________________________________________
Главная передача: ________________________________________________
Подвеска: ________________________________________________________
Рулевой механизм: ________________________________________________
Тормозные системы: _______________________________________________
Шины: ____________________________________________________________
Дополнительное оборудование кузова _______________________________
Прочее ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением
__________________________________________________________________
(указывается организация, выдавшая заключение)
Приложение. Копия заключения о возможности внесения изменений в конструкцию транспортного средства на _____ л.
"__"_________ 200_ г. _______________ ________________
(подпись) (фамилия)
М.П.
Приложение N 4 Свидетельство 00 АА N 000000 о соответствии конструкции транспортного средства требованиям безопасности
Приложение N 4
к Порядку контроля за внесением