ar-net.ru _________________________________________________________________________
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| Формы и объемы реабилитации | Срок |Исполнитель | Отметка о |
| |проведения| |выполнении |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Дополнительная медицинская помощь | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Дополнительное питание | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Лекарственные средства | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Изделия медицинского назначения | | | |
|(указать какие) | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Посторонний уход: | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Специальный медицинский | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Бытовой | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Санаторно-курортное лечение | | | |
|(указать профиль и в необходимых | | | |
|случаях срок) | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|С сопровождающим | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Протезирование и обеспечение | | | |
|приспособлениями, необходимыми | | | |
|пострадавшему для трудовой | | | |
|деятельности и в быту (указать | | | |
|какими), а также их ремонт | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Обеспечение специальным | | | |
|транспортным средством | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Профессиональное обучение | | | |
|(переобучение) | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Рекомендации о противопоказанных и | | | |
|доступных видах труда | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной
реабилитации ознакомлен _______________________ _________________________
(подпись пострадавшего) (Ф.И.О.)
Подпись руководителя учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _________________________
(Ф.И.О.)
Место для печати
Заключение о выполнении программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: программа реабилитации пострадавшего реализована полностью (не полностью)
Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.
Руководитель учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____200__г.
Место печати