ar-net.ru "___"_____________ 19__ г.
Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) _________________________________________________________
должность руководителя работ (ответственного за
проведение работ) Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ __________________________________________________
указывается характер и содержание работы, опасные
и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ _______________________________________________
отделение, участок, установка, аппарат,
выработка, помещение
Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное
проведение работ.
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие). (При
большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в
прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)
N п/п | Ф.И.О. | Выполняемая функции | Квалификация (разряд, группа по электробезопасности) | С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил | |
подпись | дата | ||||
1. | Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир) | ||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. Планируемое время проведения работ:
Начало _______________ время ______________ дата
Окончание ____________ время ______________ дата
6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________________
(указываются организационные и технические меры безопасности,
осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ повышенной
опасности, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной
защиты, режим работы)
7. Требуемые приложения _________________________________________________
(наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т.п.)
8. Особые условия _______________________________________________________
(в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ)
9. Наряд выдал __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)
10. Согласовано:
со службами охраны труда, _____________________________________________
пожарной охраны ГСС (название службы, Ф.И.О. ответственного,
(ВГСМ), механической,
энергетической и др., при _____________________________________________
необходимости) подпись, дата)
со взаимосвязанными _____________________________________________
цехами, участками, (цех, участок, Ф.И.О. ответственного,
владельцами ЛЭП
и др. ________________________________________________________
подпись, дата)
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку _____________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
объекта _________________________________________________________________
дата, время)
Руководитель работ ______________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,