у _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда _______________________________________________
наименование суда
_________________________________________________________________________
об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства
(нужное подчеркнуть) от "____" ________________ ______ г.
Место государственной регистрации рождения ребенка___________________
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___"_________ __ г., а/з N ___
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
+---+----------------------+---------------------+----------------------+
| | | отец | мать |
+---+----------------------+---------------------+----------------------+
|1. |Фамилия, имя, отчество| | |
+---+----------------------+---------------------+----------------------+
|2. |Дата рождения |"____" ________ ___г.| "____" _______ ___ г.|
+---+----------------------+---------------------+----------------------+
|3. |Место рождения | | |
+---+----------------------+---------------------+----------------------+
|4. |Гражданство | | |
+---+----------------------+---------------------+----------------------+
|5. |Национальность | | |
| |(графа заполняется | | |
| |по желанию заявителя) | | |
+---+----------------------+---------------------+----------------------+
|6. |Место жительства | | |
+---+----------------------+---------------------+----------------------+
+---+----------------------+---------------------+----------------------+
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"____" ______________ _____ г. __________________________
подпись
-------------------------------------------------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 15
(формат 210 х 297 (мм)
Заявление принято
"___" _______________ _____ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N ___________ N____________
___________________________________ от "_____" __________ ____г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ________________________
от ___________________________________
фамилия, имя, отчество лица, желающего
переменить имя
______________________________________
телефон (домашний, служебный)
Заявление о перемене имени
Прошу переменить мне:
фамилию на_______________________________________________________________
собственно имя на _______________________________________________________
отчество на _____________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
|1. |Фамилия,собственно имя,| |
| |отчество | |
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
|2. |Дата рождения |"____" _________________________ _______ г.|
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
|3. |Место рождения | |
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
|4. |Реквизиты записи акта | запись акта о рождении |
| |о рождении | N _________ от "___" ___________ ______ г.|
| | | _________________________________________|
| | | наименование органа ЗАГСа |
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
|5. |Гражданство | |
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
|6. |Национальность | |
| |(графа заполняется по | |
| |желанию заявителя) | |
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
|7. |Семейное положение | __________________________________________|
| |(состоит или не | |
| |состоит в браке, | запись акта о_____________________________|
| |вдов(а), разведен(а)) | N ________ от "___" ____________ ______ г.|
| | | __________________________________________|
| | | наименование органа ЗАГСа |
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
|8. |Сведения о детях, не | 1. _______________________________________|
| |достигших | фамилия, имя, отчество |
| |совершеннолетия | "___" ___________________ ____ г. |
| |(фамилия, имя, | дата рождения |
| |отчество, | запись акта о рождении N _________________|
| |дата рождения) | от "____" ______________________ ____ г. |
| | | __________________________________________|
| | | наименование органа ЗАГСа |
| | | 2. _______________________________________|
| | | фамилия, имя, отчество |
| | | 3. _______________________________________|
| | | фамилия, имя, отчество |
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
|9. |Причина перемены | |
| |фамилии, собственно | |
| |имени, отчества | |
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
|10.|Место жительства | |
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
|11.|Документ, | _______________________________________|
| |удостоверяющий личность| наименование документа |
| | | серия ________ N ______________________ |
| | | _______________________________________|
| | | наименование органа, выдавшего документ|
| | | "___" ________________ ____ г. |
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
+---+-----------------------+-------------------------------------------+
К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________