ar-net.ru _________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
_________________________________________________________________________
на_______________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
_________________________________________________________________________
запись акта о(об) ___________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ____________ от "___"________________ _____ г., составленную
на_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ______________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
|1 | Фамилия, имя, | |
| | отчество | |
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
|2 | Дата рождения | "_____" ____________________ ______ г.|
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
|3 | Место рождения | |
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
|4 | Гражданство* | |
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
|5 | Национальность* | |
| | (графа заполняется по | |
| | желанию заявителя) | |
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
|6 | Семейное положение* |___________________________________________ |
| | (состоит или не | |
| | состоит в браке, |запись акта о _____________________________ |
| | вдов(а), разведен(а) |N _________ от "___"______________ ____ г.|
| | |____________________________________________|
| | | наименование органа ЗАГСа |
| | | |
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
|7 | Сведения о детях, не |1. _________________________________________|
| | достигших | фамилия, имя, отчество |
| | совершеннолетия* | |
| | (фамилия, имя, |"___" ___________________ ____ г. |
| | отчество, дата | дата рождения |
| | рождения) |запись акта о рождении N _________ |
| | |от "____" ______________________ ____ г. |
| | |____________________________________________|
| | | наименование органа ЗАГСа |
| | |2. _________________________________________|
| | | фамилия, имя, отчество |
| | |3. _________________________________________|
| | | фамилия, имя, отчество |
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
|8 | Отношение к военной | |
| | службе* | |
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
|9 | Место жительства | |
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
|10.| Документ, |____________________________________________|
| | удостоверяющий | наименование документа |
| | личность | серия ________ N __________________________|
| | |____________________________________________|
| | |наименование органа, выдавшего документ |
| | |"___" ________________ ____ г. |
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____" _____________ ______ г. __________________________
подпись
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
-----------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 18