ar-net.ruзаявителя и его
________________________
родственное отношение
________________________
к умершему)
зарегистрированного по
адресу:
________________________
Телефон: _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА
Прошу назначить пенсию за умершего "__" _________ ____ г.
__________________________________________________________________
(звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения
__________________________________________________________________
умершего кормильца)
__________________________________________________________________
на следующих нетрудоспособных членов семьи: ______________________
__________________________________________________________________
(указать родственное отношение, фамилию, имя, отчество
__________________________________________________________________
и возраст членов семьи и не находятся ли они на полном
__________________________________________________________________
государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,
__________________________________________________________________
занятого уходом за детьми до 14 лет, также работает он или нет)
Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)
Сберегательного банка
__________________________________________________________________
(номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)
на лицевой счет N ________________ либо переводить по почте ______
__________________________________________________________________
(Оборотная сторона формы)
Одновременно сообщаю следующее:
1. Семья ___________ получала (получает) пенсию __________________
(да, нет) (где, за кого, на
__________________________________________________________________
кого и в какое время)
2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение
надбавок к пенсии по следующим основаниям:
__________________________________________________________________
(указать, какие члены семьи и по каким основаниям -
__________________________________________________________________
участие в работах по ликвидации последствий радиационных
__________________________________________________________________
аварий, работа во время войны и др.)
3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных
учреждений _______________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший __________