Приказ от 24.11.2003 N 1323 "Об утверждении формы документа" стр. 2

__________________________________________________________________
___________________________
подпись, инициалы и фамилия
___________________ 200_ г. +---+
дата |ЛНП|
+---+
____________________________ _____________________________
должностное лицо таможенного подпись, инициалы и фамилия
органа, принявшее объяснение
____________________ 200_ г.