ar-net.ru(при необходимости) медицинского
осмотра авиационного персонала ЭА
Наименование авиационной
организации экспериментальной
авиации
ЖУРНАЛ
ПРЕДПОЛЕТНОГО И ПОСЛЕПОЛЕТНОГО (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ)
МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ
Начало ведения журнала "__" ______ 20__ г.
Окончание ведения журнала "__" ______ 20__ г.
| N п/п | Датаи вре-мя ос- мот-ра | Фамилия,имя, от-чество осматри-ваемого | Должность осматри- ваемого, наимено- вание ор- ганизации,в которой он работа-ет | Жа-ло-бы | Подписьосмот- ренногоавиаци-онного персо- нала ЭА | Объек-тивныеданныеосмот-ра | Пульс | АД | Резуль- таты до-полни- тельногообследо-вания | Заклю-чение | Фамилия, инициалы,должностьи подписьдежурногомедицин- ского ра-ботника |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
В данной книге пронумеровано и прошнуровано ______________________
(прописью)
страниц и опечатано печатью
М.П. ______________________ ___________ ___________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.
Приложение N 2
к Инструкции
о порядке проведения
предполетного и послеполетного
(при необходимости) медицинского
осмотра авиационного персонала ЭА
Угловой штамп
авиационной организации
экспериментальной авиации
ПАРАШЮТНЫХ ПРЫЖКОВ)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, наименование
структурного подразделения)
__________________________________________________________________
отстранен от полета (руководства полетами, парашютных прыжков) на
предполетном (послеполетном) медицинском осмотре (нужное
подчеркнуть) " " ________ 20__ г. в __ час. __ мин.
Предварительный диагноз: _________________________________________
_________________________________________________________________.
Краткие объективные данные: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Рекомендации: ____________________________________________________
(нуждается в дополнительном отдыхе, в обследовании,
в направлении в
__________________________________________________________________
медицинское учреждение - указать наименование
медицинского учреждения
__________________________________________________________________
и цель направления и др.)
__________________________________________________________