| 9999 9025 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+ |
| КПП | | | | | | | | | | Стр | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+ |
| |
| Форма по КНД _____________|
| |
| Титульный лист |
| |
| Сведения о физическом лице, руководителе, главном |
| бухгалтере организации и уполномоченном представителе |
| |
| В случае отсутствия ИНН физического лица, а также |
| руководителя, главного бухгалтера организации |
| и уполномоченного представителя сообщаю: |
| |
|Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________|
| |
|Код города и номер контактного телефона: служебный ______ домашний ______|
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
|Дата рождения<*> | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
|Место рождения<*> ______________________________________________________|
| |
| +-+ +-+ |
|Пол<*> муж | | жен | | (нужное отметить |
| +-+ +-+ знаком V) |
| +-+-+-+|
|Гражданство<*> _________________________________ Код страны <**> | | | ||
| +-+-+-+|
| +-+-+ |
|Вид документа, удостоверяющего личность ____________ Код | | | |
| +-+-+ |
| |
|Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________|
| |
|Кем выдан _______________________________________________________________|
| |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
|Дата выдачи документа | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| |
|Адрес места жительства в Российской Федерации <***>: |
| +-+-+-+-+-+-+ |
|Почтовый индекс | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+ |
|Субъект Российской Федерации _______________________ Код | | | |
| +-+-+ |
| |
|Район ___________________________________________________________________|
| |
|Город ___________________________________________________________________|
| |
|Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________________________|
| |
|Улица (проспект, переулок и т.д.) _______________________________________|
| |
|Номер дома (владения) ___________________________________________________|
| |
|Номер корпуса (строения) ________________________________________________|
| |
|Номер квартиры __________________________________________________________|
| |
|Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант __|
|_________________________________________________________________________|
| |