+--+ +--+ +--+
| | | | | |
+--+ +--+ +--+
въезд выезд транзит
1. Сведения о лице:
| |
------------------------+-----------------------+------------------------
фамилия имя отчество
| |серия N
------------------------+-----------------------+------------------------
страна постоянного гражданство/подданство паспорт
проживания
|
-------------------------------------+-----------------------------------
из какой страны прибыл (указывается в какую страну следует (указывается
страна отправления) страна назначения)
+--+ +--+
Со мною следуют несовершеннолетние дети | | | | Количество ____________
+--+ +--+
Да Нет
2. Сведения о наличии багажа:
+--++--+| +--++--+
2.1. Сопровождаемый багаж,| || ||2.2. Несопровождаемый багаж | || |
включая ручную кладь +--++--+| +--++--+
Да Нет |(по грузосопроводительным Да Нет
|документам)
|
Количество мест __________________|Количество мест _____________________
3. Сведения о наличии товаров:
При мне и в моем багаже имеются товары, требующие обязательного
декларирования и перемещение через границу которых производится по
разрешительным документам соответствующих компетентных органов:
3.1. Национальная и иная наличная валюта, валютные ценности, +--++--+
изделия из драгоценных металлов и драгоценных камней в любом | || |
виде и состоянии +--++--+
Да Нет
+--------------------+--------------------------------------------------+
|Наименование валюты,| Сумма/Количество |
| ценностей или +------------+-------------------------------------+
| изделий | цифрами | прописью |
+--------------------+------------+-------------------------------------+
| | | |
+--------------------+------------+-------------------------------------+
| | | |
+--------------------+------------+-------------------------------------+
| | | |
+--------------------+------------+-------------------------------------+
| | | |
+--------------------+------------+-------------------------------------+
| | | |
+--------------------+------------+-------------------------------------+
| | | |
+--------------------+------------+-------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|3.2. Оружие всякое, +--+ +--+ 3.8. Объекты флоры +--+ +--+ |
| боеприпасы, | | | | и фауны, их | | | | |
| взрывчатые +--+ +--+ части и +--+ +--+ |
| вещества Да Нет полученная из Да Нет |
| них продукция |
| |
|3.3. Наркотики и +--+ +--+ 3.9. Высокочастот- +--+ +--+ |
| психотропные | | | | ные | | | | |
| вещества +--+ +--+ радиоэлектрон- +--+ +--+ |
| Да Нет ные устройства Да Нет |
|3.4. Предметы +--+ +--+ и средства |
| старины и | | | | связи |
| искусства +--+ +--+ |
| Да Нет 3.10. Товары, +--+ +--+ |
| подлежащие | | | | |
|3.5. Печатные +--+ +--+ обложению +--+ +--+ |
| издания и | | | | таможенными Да Нет |
| другие носители +--+ +--+ платежами |
| информации Да Нет |
| 3.11. Временно +--+ +--+ |
| ввозимые | | | | |
|3.6. Ядовитые и +--+ +--+ (вывозимые) +--+ +--+ |
| сильнодействую- | | | | товары Да Нет |
| щие вещества и +--+ +--+ |
| лекарства Да Нет |
| 3.12. Транспортное +--+ +--+ |
|3.7. Радиоактивные +--+ +--+ средство | | | | |
| материалы | | | | +--+ +--+ |
| +--+ +--+ Да Нет |
| Да Нет |
+-----------------------------------------------------------------------+
* В целях таможенного контроля подробные сведения о товарах,
указанных в п.п. 3.2-3.12, при их наличии необходимо указать на оборотной