Приказ Федеральной службы налоговой полиции РФ от 9 декабря 2002 г. N 525 "Об утверждении Инструкции об основах организации и формах осуществления в федеральных органах налоговой полиции работы по предупреждению преступлений и правонарушений" стр. 6

(излагается существо предъявляемых законных требований и срок их
_________________________________________________________________________
исполнения)
Предупреждаю, что в случае невыполнения указанных требований, Вы
будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Место печати
_______ _________________________________________________________________
(дата) (подпись должностного лица федерального органа налоговой полиции)
Копию предостережения получил ___________________________________________
(дата, подпись)
Приложение 2
к Инструкции (п. 23.17),
утвержденной приказом
ФСНП России
от 9 декабря 2002 г. N 525
Лицевая сторона
+-----------------------------------------------------------------------+
| Карточка |
| учета индивидуальной профилактики N ____ |
+-----+---------------+----------+-----+----------------------+---------+
| 1 |Фамилия | | 9 |Дата и основания| |
+-----+---------------+----------+ |постановки на| |
| 2 |Имя | | |профилактический учет | |
+-----+---------------+----------+-----+----------------------+---------+
| 3 |Отчество | | 10 |Кем санкционирована| |
| | | | |постановка на учет | |
+-----+---------------+----------+-----+----------------------+---------+
| 4 |Год рождения | | 11 |Особые отметки| |
+-----+---------------+----------+ |профилактируемого | |
| 5 |Гражданство | | |(судимость, семейное| |
+-----+---------------+----------+ |положение и т.п.) | |
| 6 |Место рождения | | | | |
+-----+---------------+----------+-----+----------------------+---------+
| 7 |Адрес | | 12 |Фамилия и должность| |
| |местожительства| | |сотрудника -| |
| |(регистрации) | | |инициатора постановки| |
| | | | |на учет | |
+-----+---------------+----------+-----+----------------------+---------+
| 8 |Место работы,| | 13 |Подпись начальника| |
| |должность | | |подразделения | |
+-----+---------------+----------+-----+----------------------+---------+
+-----------------------------------------------------------------------+
Оборотная сторона
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
| 14 |Дата и форма|1 |
| |проведения +---------------------------------------------+
| |профилактического |2 |
| |воздействия +---------------------------------------------+
| | |3 |
| | +---------------------------------------------+
| | |4 |
| | +---------------------------------------------+
| | |5 |
| | +---------------------------------------------+
| | |6 |
+-----+-------------------+----------------------------+----------------+
| 15 |Результат |1 |4 |
| |профилактического +----------------------------+----------------+
| |воздействия |2 |5 |
| | +----------------------------+----------------+
| | |3 |6 |
+-----+-------------------+----------------------------+----------------+
| 16 |Применение к| |
| |профилактируемому +---------------------------------------------+
| |мер | |
| |административного +---------------------------------------------+
| |принуждения (дата,| |
| |статья Кодекса+---------------------------------------------+
| |Российской | |
| |Федерации об| |
| |административных | |
| |правонарушениях) | |
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
+-----+-------------------+---------------------------------------------+