ar-net.ru Образование _____________________ Профессия ______________________
Профессиональные вредности (есть/нет)
Какие: _______________________________________________________
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка __ лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие _____________
Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя
(эпизодически/не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не
употреблял/эпизодически/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ
при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной
направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого
специалиста ________________
Фенотипические признаки
Рост __________________________ Вес _____________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые)
Цвет волос _______________________________________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды ________ обуви ________ бюстгальтера ________
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_____) Rh (_____)
| Вид обследования | Дата | Результат | Дата | Результат |
| Цитогенетический скрининг | ||||
| Заключение психиатра | ||||
| Осмотр терапевта | ||||
| Обследование на сифилис | ||||
| Обследование на ВИЧ | ||||
| Обследование на гепатиты В иС | ||||
| Обследование на цитомегалию | ||||
| Биохимия крови | ||||
| Клинический анализ крови | ||||
| Коагуллограмма | ||||
| Общий анализ мочи | ||||
| ЭКГ | ||||
| ФЛГ | ||||
| Осмотр гинеколога | ||||
| Обследование на генитальный герпес | ||||
| Мазок на флору | ||||
| Мазок на хламидии | ||||
| Мазок на микоплазму | ||||
| Мазок на уреаплазму | ||||
| Мазок на цитологию с шейки матки |
Заключение врача: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача: _______________
Дата: ____________
Приложение N 5
к Приказу Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
 | |
| 540 × 145 пикс. Открыть в новом окне | |
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ПАЦИЕНТОВ
| N п/п | ФИО пациента | Поступление спермы | Вид кри-оконсер-вации | Место хране-ния в крио- банке | Коли- чествопорций | Подписьэмбрио-лога | Дата размо-ражи- вания | Расход спермы | Подписьэмбрио-лога | |||
| Дата сда-чи спермы | Спермо- грамма | Количество израсходо- ванных пор-ций | Результат исследо- вания раз-мороженнойспермы | Количество оставшихся порций кри-оконсерви- рованной спермы | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Приложение N 6
к Приказу Минздрава России