Приказ Роспатента от 6 июня 2003 г. N 84"О Правилах составления, подачи и рассмотрения заявки на выдачу патента на промышленный образец" стр. 19

| (полное имя) |
| |
|прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о выдаче|
|патента. |
| |
|Подпись автора |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------+
|Подпись |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного|
|представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени|
|юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на|
|это лица удостоверяется печатью) |
+----------------------------------------------------------------------+