ar-net.ru+-----------------------------------------------------------------------+
| 1. Заявление ____________________________________________________ |
| (наименование заявления) |
|______________________________________________________________________ |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) |
|страховой номер индивидуального лицевого счета___________, |
|выплатное дело N___________________, |
|поданное в интересах гражданина его представителем |
|______________________________________________________________________,|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование |
|организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или |
| попечителя) |
|______________________________________________________________________,|
| (способ подачи заявления) |
|и документы, представленные с заявлением: |
| |
| +----+----------------------------------+------------------------+ |
| | N | Наименование документа | Документы возвращены | |
| |п/п | | гражданину (его | |
| | | | представителю) | |
| | | +---------+--------------+ |
| | | | дата | подпись | |
| | | |возврата | гражданина | |
| | | | | (его | |
| | | | |представителя)| |
| +----+----------------------------------+---------+--------------+ |
| | | | | | |
| +----+----------------------------------+---------+--------------+ |
| | | | | | |
| +----+----------------------------------+---------+--------------+ |
| | | | | | |
| +----+----------------------------------+---------+--------------+ |
| | | | | | |
| +----+----------------------------------+---------+--------------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
|принял: |
| +-----------+----------------+-----------+-----------------------+ |
| |Дата подачи|Регистрационный |Дата приема| Должностное лицо | |
| | заявления |номер заявления | заявления +----+------------------+ |
| | | | |под-| расшифровка | |
| | | | |пись|подписи (инициалы,| |
| | | | | | фамилия) | |
| +-----------+----------------+-----------+----+------------------+ |
| | | | | | | |
+-+-----------+----------------+-----------+----+------------------+----+
| +-----------+----------------+-----------+-----------------------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для |
|назначения дополнительного ежемесячного материального обеспечения за |
|выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией |
|(далее - дополнительное материальное обеспечение) в соответствии с |
|Федеральным законом от 4 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном |
|ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за |
|выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией", |
|обязанность по представлению которых возложена на заявителя: |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | N п/п | Наименование документа (факт, который должен быть | |
| | | подтвержден) | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | | | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | | | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | | | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | | | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
| Если указанные документы будут представлены не позднее_________, |
|днем обращения за дополнительным материальным обеспечением |
|считается_________. |
| 3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных |
|государственных органов, органов местного самоуправления либо |
|подведомственных государственным органам или органам местного |
|самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным |
|органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его|
|представитель) вправе представить по собственной инициативе для |
|назначения дополнительного материального обеспечения: |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | N п/п | Наименование документа (факт, который должен быть | |
| | | подтвержден) | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | | | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | | | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | | | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| |
| Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом|
|Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, |
|органах местного самоуправления либо подведомственных государственным |
|органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин |
|(его представитель) представит такие документы по собственной |
|инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской |
|Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его |
|представителем). |
| 4. Документы, обязанность по представлению которых возложена на |
|гражданина, должны быть представлены к заявлению о ___________________ |
| (указывается нужное)|
|дополнительного материального обеспечения, поданному в форме |
|электронного документа, не позднее_______________. |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | N п/п | Наименование документа (факт, который должен быть | |
| | | подтвержден) | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | | | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | | | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| | | | |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| +-------+---------------------------------------------------------+ |
| |
| В случае непредставления документов в указанный срок заявление не |
|подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда |
|Российской Федерации. |
| 5. Для сведения. |
|Положения, указанные в разделе 4/5 (выбрать нужное) заявления, в |
|подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление, о которых |
|предупрежден гражданин (его представитель): |
| "_______________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________." |
|Должностное лицо территориального органа |
|Пенсионного фонда Российской Федерации |
| |