_______________________________________ ___________ ___________________
руководитель или иное должностное лицо, подпись инициалы, фамилия
индивидуальный предприниматель
Приложение 2
Герб Российской Федерации
Государственный комитет Российской Федерации
по стандартизации и метрологии
(Госстандарт России)
_________________________________________________________________________
наименование ЦСМ Госстандарта России, юридический адрес, телефон, факс
Акт
отбора образцов
"____" __________ 200___ г. _______________________________________
место составления акта
Мною, государственным инспектором по надзору за государственными
стандартами и (или) обеспечением единства измерений - __________________
_________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт
у _______________________________________________________________________
наименование субъекта хозяйственной деятельности, местонахождение
в присутствии ___________________________________________________________
должности, фамилии, инициалы представителей
_________________________________________________________________________
субъекта хозяйственной деятельности
отобраны образцы ______________________________________________ продукции
указать стадию жизненного цикла
для проверки на соответствие требованиям ________________________________
наименование,
_________________________________________________________________________
обозначение нормативного документа
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+--------------------+
| Наименование | Ед. изм. |Наименование, номер| Размер | Дата | Кол-во (шт.) или |
| проверяемой | | и дата выдачи | партии (в |изготовления| масса (кг) |
| продукции | |документа на партию| натуральном | |отобранных образцов |
| | | продукции (номер | и | | (проб) |
| | | изделия) | стоимостном | +----------+---------+
| | | | выражении в | | для | для |
| | | | тыс. руб)* | |идентифи- |испытаний|
| | | | | | кации | |
| | | | | |(техничес-| |
| | | | | | кого | |
| | | | | | осмотра) | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
| | | | | | | |
+-----------------+------------+-------------------+-------------+------------+----------+---------+
------------------------------
* При наличии нескольких наименований продукции в графе 4 должен быть подведен итог в стоимостном выражении.
Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов (проб)
продукции в _____________________________________________________________
наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра),
_________________________________________________________________________
местонахождение
обеспечивает проверяемый субъект хозяйственной деятельности в ___________
- дневный срок.
Государственный инспектор ________________ ____________________________
подпись инициалы, фамилия
Участники проверки:
_________________________ ______________ ______________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ______________ ______________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ______________ ______________________________
должность подпись инициалы, фамилия