ar-net.ruДата предыдущей проверки ________________________________________________
Оценка, группа по электробезопасности ___________________________________
Результаты проверки:
По устройству и технической эксплуатации ________________________________
По охране труда _________________________________________________________
По пожарной безопасности ________________________________________________
По другим правилам органов государственного надзора _____________________
_________________________________________________________________________
(наименование правил)
Заключение комиссии:
Общая оценка ____________________________________________________________
Группа по электробезопасности ___________________________________________
Продолжительность дублирования* _________________________________________
Допущен к работе в качестве _____________________________________________
Дата следующей проверки _________________________________________________
Подписи:
Председатель комиссии ___________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Члены комиссии __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля**
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен _______________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
------------------------------
* Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.
** Подписывает, если участвует в работе комиссии.
Приложение 6 (обязательное) Форма журнала учета проверки знаний норм, правил, инструкций (формат 297 х 210)
-------------------------------------------------------------------------
Обложка
Журнал учета проверки знаний норм, правил, инструкций
-------------------------------------------------------------------------
Титульный лист
___________________________________
(наименование организации)
Журнал учета проверки знаний норм, правил, инструкций
Начат _________________________
Окончен _______________________
-------------------------------------------------------------------------
Последующие страницы журнала
+----+------------+--------------+--------------------------------------+|NN | Фамилия, | Номер | Дата и тема проверки ||п/п | имя, | протокола, | || | отчество, | фамилия | || | должность |председателя | || |(профессия) | комиссии | |+----+------------+--------------+-------+-------+------+-------+-------+| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |+----+------------+--------------+-------+-------+------+-------+-------+| | | | ПТБ | ПТЭ | ППБ | | |+----+------------+--------------+-------+-------+------+-------+-------+| | | | | | | | |+----+------------+--------------+-------+-------+------+-------+-------+| | | | | | | | |+----+------------+--------------+-------+-------+------+-------+-------+| | | | | | | | |+----+------------+--------------+-------+-------+------+-------+-------+| | | | | | | | |+----+------------+--------------+-------+-------+------+-------+-------+
Примечание. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью.
Приложение 7 (рекомендуемое) Форма удостоверения о проверке знаний (формат 110 х 75)
-------------------------------------------------------------------------
Обложка
Удостоверение о проверке знаний норм и правил