Постановление Федерального горного и промышленного надзора России от 12 апреля 2001 г. N 14 "Об утверждении Положения о порядке подготовки и проверки знаний персонала для взрывных работ" стр. 3

Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Имеет право
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выдана __________ 20_ г.
Квалификационной комиссией при __________________________________________
_________________________________________________________________________
Стр.2
_________________________________________________________________________
город (поселок) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на основании протокола от "__" ____________20_ г. N _____________________
М.П. территориального Председатель квалификационной комиссии
органа Госгортехнадзора
России _________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
______________________
(подпись)
Представитель организации
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
______________________
(подпись)
Личная подпись взрывника
(мастера-взрывника) _____________________________________________________
Стажировку прошел с " ___" ________________ 20__ г.
по "___"_________________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника и т.п.)
М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.) _________________________________________________________
(подпись)
Личная подпись взрывника
(мастера-взрывника) _____________________________________________________
(подпись)
Стр.3-7
Получил дополнительно право производства следующего вида взрывных работ*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на основании протокола от "___" ______________ 20_ г. N _________________
город (поселок) _________________________________________________________