Председатель квалификационной комиссии __________________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
______________________
(подпись)
М.П. органа госгортехнадзора
Представитель организации _______________________________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
______________________
(подпись)
Стажировку прошел с "___" _______________ 20__ г.
по "___" _______________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника и т.п.)
М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.) _________________________________________________________
(подпись)
Личная подпись взрывника
(мастера-взрывника) _____________________________________________________
(подпись)
Стр.8
Талон изъят на основании ________________________________________________
от "__"_____________ 20_ г. N ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
_________________________________________________________________________
организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)
______________________
(подпись)
М.П. организации (шахты,
рудника, карьера и т.п.)
Талон предупреждения
к Единой книжке взрывника (мастера-взрывника) N _________________________
Серия _________________________
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Председатель квалификационной комиссии __________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
______________________
(подпись)
М.П. органа госгортехнадзора
Представитель организации _______________________________________________