ar-net.ru организации _____________________________________________________________
(подпись) (фамилия)
М.П. " ___ " ____________ 19 г.
Реквизиты:
Собственника: Адрес ________________________________________________
Телефон (телефакс) ___________________________________
Эксплуатанта: Адрес ________________________________________________
Телефон (телефакс) ___________________________________
Приложение 5
Акт проверки технического состояния и определения годности воздушного судна к полетам
Комиссия в составе:
Председатель _______________________________________________________
Члены: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Произвела технический осмотр воздушного судна
1. Данные о воздушном судне:
- тип ______________________________________________________________
- опознавательный знак _____________________________________________
- заводской (серийный) номер _______________________________________
- дата изготовления (последнего ремонта) ___________________________
- налет с начала эксплуатации ___________ ч ___________ мин
- количество посадок с начала эксплуатации _________________________
- налет после последнего ремонта __________ ч __________ мин
- остаток ресурса до ремонта ___________ ч __________ мин
- остаток ресурса до ремонта в посадках ____________________________
- количество посадок после последнего ремонта ______________________
- количество ремонтов ______________________________________________
- когда, кем и где выполнен последний ремонт _______________________
2. Сведения о двигателях и воздушных винтах:
+-------------------------------------+-------+-------+--------+--------+
|Двигатель, воздушный винт | 1-й | 2-й | 3-й | 4-й |
+-------------------------------------+-------+-------+--------+--------+
|- заводской номер двигателя | | | | |
|- наработка с начала эксплуатации, ч.| | | | |
|- наработка после последнего ремонта,| | | | |
|ч | | | | |
|- количество ремонтов | | | | |
|- остаток ресурса до ремонта, ч | | | | |
|- тип воздушного винта | | | | |
|- заводской номер воздушного винта | | | | |
|- наработка с начала эксплуатации, ч | | | | |
|- наработка после последнего ремонта,| | | | |
|ч | | | | |
|- количество ремонтов | | | | |
|- остаток ресурса до ремонта | | | | |
+-------------------------------------+-------+-------+--------+--------+
+-------------------------------------+-------+-------+--------+--------+
3. Воздушное судно осмотрено в объеме формы _____________
периодического технического обслуживания, карта-наряд N _____ от ________
4. Комплектность воздушного судна __________________________________
_________________________________________________________________________
5. Все доработки, обязательные к выполнению, на дату составления
настоящего акта выполнены.
6. Заключение комиссии о техническом состоянии и определении
годности воздушного судна к полетам _____________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель
Члены:
М.П. " ____ " __________ 19 г.
7. Заключение главного инженера ____________________________________
о годности воздушного судна к полетам ___________________________________
_________________________________________________________________________
Главный инженер ______________________ ___________________________
(подпись) (фамилия)
М.П. " ____ " __________ 19 г.