ar-net.ru | | |
+------+----------+----------+------------+------------+ |
| Дата | Причина | Номер | Оценка | Подпись |Результаты проверки знания правил Госгортехнадзора |
| | проверки |протокола |председателя| комиссии, |СССР по безопасности труда |
| | | | | заверенная | |
| | | | | печатью |(проверяются один раз в три года) |
+------+----------+----------+------------+------------+ |
| | |
| | |
+------------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
|стр. 17 |стр. 18, 19 |
| | |
|Должность _________________________________________ |Сведения о повторных проверках __________________ |
|Место работы ______________________________________ |Должность _______________________________________ |
| |Место работы ____________________________________ |
|о том, что он прошел проверку знания ______________ |о том, что он прошел проверку знания |
|___________________________________________________ |_________________________________________________ |
| (указать правила безопасности) | (указать правила безопасности) |
| | |
|Основание: протокол N______________________________ |Основание: протокол N____________________________ |
|от ____________ 19______г. |от _____________ 19_______г. |
| | |
|Председатель |Председатель |
|комиссии по проверке знаний _______________________ |комиссии по проверке знаний _____________________ |
| (подпись) | |
| |Члены комиссии __________________________________ |
|Члены комиссии ____________________________________ | (подпись) |
| (подпись) | |
| | |
|М.П. |М.П. |
| | |
+------------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
|стр. 20 | стр. 21 |
| | |
|Результаты проверки знания "Правил технической |Должность _______________________________________ |
|эксплуатации электроустановок потребителей и Правил | Допущен к работе в электроустановках напряжением |
|техники безопасности при эксплуатации электроустановок| ________________________________________________ |
|потребителей" | |
| | |
|(проверяются один раз в год) |Цех, отдела _____________________________________ |
| |В качестве ______________________________________ |
| |Дата _____________________________ |
| |М.П. Лицо, ответственное за электрохозяйство |
| | предприятия |
| | _________________________________________ |
| | (подпись) |
+------------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
|стр. 22 |стр. 23 |
| | |
| Результаты проверки знания | Свидетельство на право проведения |