СП 68.13330.2017 Свод правил Приемка в эксплуатацию законченных строительством объектов. Основные положения Актуализированная редакция СНиП 3.01.04-87 стр. 11

место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
2 Объект капитального строительства
__________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства,
__________________________________________________________________
основные характеристики
__________________________________________________________________
объекта капитального строительства)
3 Адрес объекта капитального строительства
__________________________________________________________________
(почтовый
__________________________________________________________________
или строительный)
4 Разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
__________________________________________________________________
(номер и дата выдачи,
__________________________________________________________________
кем выдано, срок действия)
5 Заключение государственной экспертизы проектной документации
__________________________________________________________________
(номер и дата выдачи,
__________________________________________________________________
кем выдано)
6 Начало строительства, реконструкции, капитального ремонта
__________________________________________________________________
(дата начала работ)
7 Окончание строительства, реконструкции, капитального ремонта
__________________________________________________________________
(дата окончания работ)
Настоящее извещение подтверждает фактическое окончание строительства, реконструкции, объектов капитального строительства, устранение всех нарушений соответствия выполненных работ требованиям технических регламентов (норм и правил), иных нормативных правовых актов и проектной документации, оформление документации, связанной с выполнением всех работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, а также применением строительных материалов (изделий).
(подпись)
(расшифровка подписи)
(должность лица - для застройщика или заказчика, являющегося юридическим лицом)
М.П.
Отметка о получении:
(заполняется должностным лицом органа государственного строительного надзора)
(подпись)
(расшифровка подписи)
(должность)

Приложение Е Форма Акта проверки, выполненной по завершении строительства, реконструкции объекта капитального строительства

(наименование органа государственного строительного надзора и иные реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению документов органа государственного строительного надзора)
Номер дела _______________
Экземпляр N ____________
АКТ N ______
ПРОВЕРКИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ПО ЗАВЕРШЕНИИ СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
___________________________ "____" _______________ 20_ г.
(место составления)
Мною (нами), _________________________________________________
(ненужное зачеркнуть) (должность,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. должностного лица органа государственного строительного надзора,
__________________________________________________________________
осуществляющего проверку)
в присутствии ______________________________________________________
(должности,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. присутствующих представителей застройщика или заказчика