(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
принадлежность к гражданству ___________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства ___________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший (ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона _______________________________,
адрес электронной почты ____________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||
Кем выдан | |||||
Дата рождения | |||||
Место рождения | |||||
Срок действия документа |
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего
или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее
представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации ___________________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Наименование документа, подтверждающегополномочия представителя гражданина | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий |
3. В соответствии с представленными документами, прошу изменить: (сделать
отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
+-+
| | данные документа, удостоверяющего личность;
+-+
+-+
+-+
| | фамилию, имя, отчество;
+-+
+-+
+-+
| | дату рождения;
+-+
+-+
+-+
| | адрес места жительства
+-+
+-+