Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 6 апреля 2017 г. N 338н "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на по стр. 13

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
принадлежность к гражданству ___________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства ___________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший (ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона _______________________________,
адрес электронной почты ____________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номерДата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего
или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее
представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации ___________________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Серия, номерДата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающегополномочия представителя гражданина
Серия, номерДата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий
3. В соответствии с представленными документами, прошу изменить: (сделать
отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
+-+
| | данные документа, удостоверяющего личность;
+-+
+-+
+-+
| | фамилию, имя, отчество;
+-+
+-+
+-+
| | дату рождения;
+-+
+-+
+-+
| | адрес места жительства
+-+
+-+