Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 декабря 2015 г. N 1171н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" стр. 14

+------------------------+------------+---------------+-----------------+

|57.1.2. достижение | +-+| +-+ | +-+ |
|компенсации утраченных |57.1.2.1.| ||57.1.2.2 | | |57.1.2.3 | | |
|либо отсутствующих | +-+| +-+ | +-+ |

|57.1.2. достижение | +-+| +-+ | +-+ |

|функций |полное |частичное |положительные |

| | | |результаты |

| | | |отсутствуют |

+------------------------+------------+---------------+-----------------+

|57.1.3. восстановление | +-+| +-+ | +-+ |
|социально-средового |57.1.3.1.| ||57.1.3.2 | | |57.1.3.3 | | |
|статуса | +-+| +-+ | +-+ |

|57.1.3. восстановление | +-+| +-+ | +-+ |

| |полное |частичное |положительные |

| | | |результаты |

| | | |отсутствуют |

+------------------------+------------+---------------+-----------------+

|57.1.4. восстановление | +-+| +-+ | +-+ |
|социально-психологичес- |57.1.4.1.| ||57.1.4.2 | | |57.1.4.3 | | |
|кого статуса | +-+| +-+ | +-+ |

|57.1.4. восстановление | +-+| +-+ | +-+ |

| |полное |частичное |положительные |

| | | |результаты |

| | | |отсутствуют |

+------------------------+------------+---------------+-----------------+

|57.1.5. восстановление | +-+| +-+ | +-+ |
|социально-педагогическо-|57.1.5.1.| ||57.1.5.2 | | |57.1.5.3 | | |
|го статуса | +-+| +-+ | +-+ |

|57.1.5. восстановление | +-+| +-+ | +-+ |

| |полное |частичное |положительные |

| | | |результаты |

| | | |отсутствуют |

+------------------------+------------+---------------+-----------------+

|57.1.6. восстановление | +-+| +-+ | +-+ |
|социально-бытового |57.1.6.1.| ||57.1.6.2 | | |57.1.6.3 | | |
|статуса | +-+| +-+ | +-+ |

|57.1.6. восстановление | +-+| +-+ | +-+ |

| |полное |частичное |положительные |

| | | |результаты |

| | | |отсутствуют |

+------------------------+------------+---------------+-----------------+

|57.1.7. восстановление | +-+| +-+ | +-+ |
|профессионального |57.1.7.1.| ||57.1.7.2 | | |7.1.7.3 | | |
|статуса | +-+| +-+ | +-+ |

|57.1.7. восстановление | +-+| +-+ | +-+ |

| |полное |частичное |положительные |

| | | |результаты |

| | | |отсутствуют |

+------------------------+------------+---------------+-----------------+

57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационной диагностики:

+--------------------+-----------+-----------+------------+-------------+
|57.2.1 | +-+| +-+| +-+| +-+|
|социально-бытовой |57.2.1.1| ||57.2.1.2| ||57.2.1.3.| ||57.2.1.4 | ||
|статус | +-+| +-+| +-+| +-+|

+--------------------+-----------+-----------+------------+-------------+

| |сохранен |нарушен |утрачен |не |

| | | | |сформирован |

+--------------------+-----------+-----------+------------+-------------+

|57.2.2 | +-+| +-+| +-+| +-+|
|социально-средовой |57.2.2.1| ||57.2.2.2| ||57.2.2.3.| ||57.2.2.4 | ||
|статус | +-+| +-+| +-+| +-+|

|57.2.2 | +-+| +-+| +-+| +-+|

| |сохранен |нарушен |утрачен |не |

| | | | |сформирован |

+--------------------+-----------+-----------+------------+-------------+

|57.2.3 | +-+| +-+| +-+| +-+|
|социально-педагоги- |57.2.3.1| ||57.2.3.2| ||57.2.3.3.| ||57.2.3.4 | ||
|ческий статус | +-+| +-+| +-+| +-+|

|57.2.3 | +-+| +-+| +-+| +-+|