Содержание документа: Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 декабря 2015 г. N 1171н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы"

1. Утвердить форму протокола проведения медико-соц...

2. Признать утратившим силу приказ Министерства тр...

1. Дата подачи заявления: "____"________________20...

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы: "...

3. Время проведения медико-социальной экспертизы:

3.1. назначено: "_____:_____"; 3.2. прибыл: "_____...

4. Дата вынесения решения: "______"_______________...

Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем ме...

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):__________...

6. Дата рождения: день________ месяц___________год...

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего и...

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрас...

10. Гражданство:

11. Отношение к воинской обязанности*(2):

12. Адрес места жительства (при отсутствии места ж...

12.1. государство:_____________________________

12.2. индекс:________________________________

12.3. субъект Российской Федерации:_______________...

12.4. район:________________________________

12.6. улица:______________________________________...

12.7. дом/корпус/строение:___________/____________...

12.8. квартира:______________________

14. Наименование территориального органа Пенсионно...

15. Место постоянной регистрации (при совпадении р...

15.1. государство:__________________________

15.2. индекс:___________________________

15.3. субъект Российской Федерации:_______________...

15.4. район:_______________________________

15.5. населенный пункт:___________________________...

15.6. улица:______________________________________...

15.7. дом/корпус/строение:__________________/_____...

15.8. квартира:____________

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:_________ ______________...

17.2. адрес электронной почты:____________________...

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета...

19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, ...

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного...

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законног...

20.2. документ, удостоверяющий личность законного ...

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена сем...

21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейн...

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семь...

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-соц...

22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

23. Место проведения медико-социальной экспертизы:

25. Проведение медико-социальной экспертизы для:

26. Сведения о результатах предыдущей медико-социа...

26.1. наличие инвалидности на момент проведения ме...

26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся...

26.3. дата, до которой установлена инвалидность:__...

26.4. период, на который установлена инвалидность:

26.5. степень утраты профессиональной трудоспособн...

26.6. дата, до которой установлена степень утраты ...

26.7. степени утраты профессиональной трудоспособн...

Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые...

27. Семейное положение:

28. Характеристика семьи:

28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальн...

28.6. число членов семьи:____________, в том числе...

29. Жилье:

30. Наличие в жилье основных видов удобств:

31. Этаж проживания: ______________________

Раздел IV. Данные об образовании

33. Общее образование*(6):

34. Образовательные организации:

35. Организации, реализующие адаптированные образо...

36. Профессиональное образование:

37. Профессиональная образовательная организация:

38. Форма получения образования (общего, профессио...

39. Наименование образовательной организации, в ко...

39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть):______...

39.2. профессия (специальность), для получения кот...

40. Показатели обученности социальным и образовате...

Раздел V. Профессиональные данные

41. Основная профессия (специальность)*(7)________...

41.1. стаж работы:__________

41.2. квалификация (класс, разряд, категория, зван...

41.3. выполняемая работа на момент проведения меди...

41.4. особенности выполняемой работы:

42. Место работы: ________________________________...

43. Адрес места работы:___________________________...

44. Способ передвижения к месту работы:

47. Сведения о трудовой деятельности за последние ...

48. Продолжительность временной нетрудоспособности...

Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученн...

49. Жалобы:

50. Анамнез:______________________________________...

51. Антропометрические данные и физиологические па...

51.10. Суточный объем физиологических отправлений*...

52. Данные обследования, полученные специалистами ...

52.2. врач (___________________)

52.3. врач (____________________)

52.4. специалист по реабилитации (________________...

52.5. специалист по социальной работе (___________...

52.6. психолог (___________________________)

54. Виды дополнительных обследований:

55. Дальнейшее ведение протокола:

56. Заключения консультантов, привлекаемых к прове...

57. Экспертно-реабилитационное заключение *(10):

57.1. оценка эффективности проведенных реабилитаци...

57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационно...

58. Клинико-функциональный диагноз:

58.1. диагноз:____________________________________...

58.2. основное заболевание:_______________________...

58.3. код по МКБ-10_____________________________

58.4. осложнения основного заболевания:

58.5. коды по МКБ-10______________________________...

58.6. сопутствующее заболевание:

58.7. код по МКБ-10______________________________

58.8. осложнения сопутствующего заболевания:

58.9. коды по МКБ-10_______________________

Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-...

59. Заключение о степени выраженности ограничений ...

60. Заключение о видах и степени выраженности стой...

60.13. суммарная оценка степени нарушения функции ...

61. Инвалидность:

62. Причина инвалидности:

63. Дополнительная запись к причине инвалидности:

64. Инвалидность установлена на срок до "_____"___...

65. Дата очередного проведения медико-социальной э...

66. Причина пропуска срока переосвидетельствования...

67. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за ...

68. Степень утраты профессиональной трудоспособнос...

68.1. степень утраты профессиональной трудоспособн...

68.2. дата очередного переосвидетельствования на п...

68.3. степень утраты профессиональной трудоспособн...

69. Степень утраты профессиональной трудоспособнос...

69.1. степень утраты профессиональной трудоспособн...

69.2. дата очередного переосвидетельствования на п...

69.3. степень утраты профессиональной трудоспособн...

70. Степень утраты профессиональной трудоспособнос...

70.1. степень утраты профессиональной трудоспособн...

70.2. дата очередного переосвидетельствования на п...

70.3. степень утраты профессиональной трудоспособн...

71. Установлена стойкая утрата трудоспособности*(1...

72. Установлена стойкая утрата трудоспособности*(1...

73. Разработана индивидуальная программа +--------...

74. Выдана индивидуальная программа | +-+ | +-+ | ...

74. Выдана индивидуальная программа | +-+ | +-+ |

75. Разработана программа реабилитации | +-+ | +-+...

76. Выдана программа реабилитации | +-+ | +-+ | по...

76. Выдана программа реабилитации | +-+ | +-+ |

77. Решение по установлению времени наступления ин...

78. Решение по установлению причины смерти инвалид...

79. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья...

80. Особое мнение специалистов по вынесенному реше...

81. Особые отметки (указывается социальная категор...

82. Обоснование экспертного решения:

Раздел VIII. Учет реабилитационных и (или) абилита...

83. Мероприятия медицинской реабилитации и (или) а...

84. Мероприятия психолого-педагогической реабилита...

85. Мероприятия профессиональной реабилитации и (и...

86. Мероприятия социальной реабилитации и (или) аб...

87. Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спор...

89. Технические средства реабилитации и услуги по ...

90. Замечания по процедуре проведения освидетельст...