ar-net.ru | | |АЭС |Чернобыльской АЭС |
+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+
| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|26.2.9 | | |26.2.10 | | |26.2.11 | | |26.2.12 | | |
| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|заболевание |заболевание, |заболевание |заболевание, |
|связано с |полученное при |связано с |полученное при |
|катастрофой на |исполнении иных |аварией на ПО |исполнении иных |
|Чернобыльской АЭС|обязанностей |"Маяк" |обязанностей |
| |военной службы | |военной службы |
| |(служебных | |(служебных |
| |обязанностей), | |обязанностей), |
| |связано с | |связано с аварией |
| |катастрофой на | |на ПО "Маяк" |
| |Чернобыльской АЭС| | |
+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+
| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|26.2.13 | | |26.2.14 | | |26.2.15 | | |26.2.16 | | |
| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|заболевание |заболевание |инвалидность с |формулировки |
|связано с |(травма, увечье, |детства |причин |
|последствиями |контузия, |вследствие |инвалидности, |
|радиационных |ранение), |ранения, |установленные в |
|воздействий |полученное при |контузии или |соответствии с |
| |исполнении |увечья, |законодательством, |
| |обязанностей |связанных с |действовавшим на |
| |военной службы |боевыми |момент установления|
| |(служебных |действиями в |инвалидности |
| |обязанностей), |период Великой |(указать): |
| |связано с |Отечественной |___________________|
| |непосредственным |войны 1941-1945|___________________|
| |участием в |годов | |
| |действиях | | |
| |подразделений | | |
| |особого риска | | |
+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+
26.3. дата, до которой установлена инвалидность:__________________________
26.4. период, на который установлена инвалидность:
+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|26.4.1 | | один |26.4.2 | | два |26.4.3.| | три |26.4.4 | | 4 и |
| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+
|год |года |года |более лет |
+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+
26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в
процентах)____________установлена на срок__________
26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности: __________________
26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах),
установленные по повторным несчастным случаям на производстве и
профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены
(указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в
процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному
случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до