| |сохранен |нарушен |утрачен |не |
| | | | |сформирован |
+--------------------+-----------+-----------+------------+-------------+
|57.2.4 | +-+| +-+| +-+| +-+|
|социально-психологи-|57.2.4.1| ||57.2.4.2| ||57.2.4.3.| ||57.2.4.4 | ||
|ческий статус | +-+| +-+| +-+| +-+|
|57.2.4 | +-+| +-+| +-+| +-+|
| |сохранен |нарушен |утрачен |не |
| | | | |сформирован |
+--------------------+-----------+-----------+------------+-------------+
|57.2.5 | +-+| +-+| +-+| +-+ |
|профессиональный |57.2.5.1| ||57.2.5.2| ||57.2.5.3.| ||57.2.5.4.| | |
|статус | +-+| +-+| +-+| +-+ |
|57.2.5 | +-+| +-+| +-+| +-+ |
| |сохранен |нарушен |утрачен |не |
| | | | |сформирован |
+--------------------+-----------+-----------+------------+-------------+
58. Клинико-функциональный диагноз:
58.1. диагноз:_______________________________________
58.2. основное заболевание:____________________________
58.3. код по МКБ-10_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.4. осложнения основного заболевания:
58.5. коды по МКБ-10___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.6. сопутствующее заболевание:
58.7. код по МКБ-10______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.8. осложнения сопутствующего заболевания:
58.9. коды по МКБ-10_______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы
59. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:
+----------------+----------------+---------------+---------------+---------------+---------------+-------------+
| 59.1 | 59.2 | 59.3 | 59.4 | 59.5 | 59.6 | 59.7. |
| способность к | способность к | способность к | способность к | способность к | способность к |способность к|
|самообслуживанию| передвижению | общению | ориентации | обучению | контролю за | трудовой |
| | | | | | своим |деятельности |
| | | | | | поведением | |
| | | | | | | |
| (степень) | (степень) | (степень) | (степень) | (степень) | (степень) | (степень) |
+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----+---+-----+----+----+----+---+----+
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----+---+-----+----+----+----+---+----+
| +-+ | +-+ | +-+| +-+ | +-+ | +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+ | +-+ |+-+| +-+ | +-+| +-+| +-+|+-+| +-+|
| | | | | | | | || | | | | | | | || | | | | || | || | | | | || | || | | | | | || || | | | | || | || | ||| || | ||
| +-+ | +-+ | +-+| +-+ | +-+ | +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+ | +-+ |+-+| +-+ | +-+| +-+| +-+|+-+| +-+|
+----------------+----------------+---------------+---------------+---------------+---------------+-------------+
+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----+---+-----+----+----+----+---+----+
60. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций
организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или
дефектами*(11):
+--------------+--------------------------------------------------------+
|Виды стойких |Степень выраженности стойких нарушений функций организма|
|нарушений |человека |
|функций | |
|организма | |
|человека | |
+--------------+--------------+-------------+--------------+------------+
|60.1 | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|нарушение |60.1.1 | | |60.1.2 | | |60.1.3 | | |60.1.4 | | |
|психических | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
+--------------+--------------------------------------------------------+
|функций |незначительные|умеренные |выраженные |значительно |
| |нарушения |нарушения |нарушения |выраженные |
| | | | |нарушения |
| | +---------+| +--------+| +--------+| +-------+|
| | | % || | % || | % || | %||
| | +---------+| +--------+| +--------+| +-------+|
| | +---------+| +--------+| +--------+| +-------+|
+--------------+--------------+-------------+--------------+------------+
|60.2 | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|нарушение |60.2.1 | | |60.2.2 | | |60.2.3 | | |60.2.4 | | |
|языковых и | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|60.2 | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |