Федеральный закон от 8 июня 2015 г. N 140-ФЗ "О добровольном декларировании физическими лицами активов и счетов (вкладов) в банках и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" стр. 4

Гражданство +-+ 1 - гражданин Российской Федерации
Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина
_________________________________________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
иностранного гражданина _________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность(1)
Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________
Серия ______________________________ Номер __________________________
Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________ Дата выдачи ______._______.___________
2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской
Федерации
 +-+
______________________________________________ | | 1 - место жительства
+-+ 2 - место пребывания
+-+
_________________________________________________________________________
3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного
гражданина (лица без гражданства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ _____________________
(подпись) (дата)
______________________________
(1) В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты
заполняются, если это применимо.
Стр. _______________
Фамилия________________________________________________ И.______ О.______
Лист А. Сведения о недвижимом имуществе
 +-+
Собственник | | 1 - декларант
+-+ 2 - номинальный владелец
+-+
1. Наименование недвижимого имущества
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество
Регистрационный номер ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Доля в собственности ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места нахождения недвижимого имущества ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Иные сведения (если применимо) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________