учреждения, оказывающего услугу ________________________ (да/нет).
4. __________________________________________________________
5. __________________________________________________________
6. __________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе
_________ (да/нет).
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. __________________________________________________________________
паспорт серия _______ N _____________
выдан ___________________________________________________________________
_______________________________
(подпись)
Дата выдачи ___________________
Контактный телефон ______________________________
Дата ______________