ar-net.ru -------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------
13а. Фамилия |13b. Имя |13с. Отчество (при наличии)
| |
-------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------
13d. Должность |13е. Рабочий телефон |13f. E-mail
| |
-------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------
14. Контактное лицо
-------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------
14а. Фамилия |14b. Имя |14с. Отчество (при наличии)
| |
-------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------
14d. Должность |14е. Рабочий телефон |14f. E-mail
| |
-------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------
15. Дата сообщения (ГГГГ.ММ.ДД)|16. Отчетный год |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+-+ |
| | | | |.| | |.| | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------+-----------------+---------+-+-+-+-+-+--------------------------------
Достоверность и полноту сведений подтверждаю: |Подпись представителя организации
-------------------------------------------------+----------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-
(1) Заполняется буквами латинского алфавита Всего страниц | | | | |
+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+-+ |
(2) Вид организации: 01 - кредитная организация, 02 - страховщик, осуществляющий деятельность по
добровольному страхованию жизни; 03 - профессиональный участник рынка ценных бумаг, осуществляющий
брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или) депозитарную
деятельность; 04 - управляющий по договору доверительного управления имуществом; 05 -
негосударственный пенсионный фонд; 06 - акционерный инвестиционный фонд; 07 - управляющая компания
инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда; 08 -
клиринговая организация
+-+-+-+
Стр | | | |
+-+-+-+
+-+-+-+
ЛИСТ 2
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Раздел 2. Сведения о реквизитах счетов (вкладов) гражданина Российской Федерации
------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.1. Сведения о гражданине Российской Федерации(1)
------------------------------------------------------------------------------------------------------
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
1. Идентификационный номер налогоплательщика в Российской Федерации (ИНН): | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2. Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) | | | |-| | | |-| | | |-| | |
-------------------------------+-------------------------------------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
3а. Фамилия |3b. Имя |3с. Отчество (при наличии)
| |
-------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------
4. Номер социального обеспечения
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Идентификационный номер налогоплательщика (TIN)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
6. Дата рождения (ГГГГ.ММ.ДД) | | | | |.| | |.| | |
---------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------------
7. Место рождения
------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Адрес за пределами Российской Федерации
------------------------------------------------------------------------------------------------------
8а. Дом, улица, квартира/офис, индекс
-------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------
8b. Город |8с. Штат/субъект/регион |8d. Страна
| |
-------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------
9. Адрес места жительства в Российской Федерации
------------------------------------------------------------------------------------------------------
9а. Дом, улица, квартира/офис, индекс
-------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------
9b. Город |9с. Район/регион |9d. Страна
| |
-------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------
10. Сведения о документе, удостоверяющем личность
---------------------------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
10а. Наименование документа 10b. Дата выдачи (ГГГГ.ММ.ДД) | | | | |.| | |.| | |
---------------------------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
10c. Серия и номер документа